医学影像诊断报告书写基础

如何书写影 像诊断报告 ？ 罗庄区人民医院放射科,一 影像诊断报告的重要性,二 写好影像诊断报告的必要条件,三 影像诊断报告的书写原则,四.对报告书写的要求,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,一 影像诊断报告的重要性 1.影像诊断报告是临床医生进行诊疗的重要依据；是患者求医的重要凭证。具有法律效力。 2.影像诊断报告是影像科检查的最终结论。为避免诊断和治疗错误，避免医疗纠纷，必须认真书写。切勿为任何人书写伪假报告。,3.影像诊断报告是影像科医疗质量的集中体现，是工作态度、业务水平甚至文化修养的直接反映，也是提高科室和个人声誉，取得临床医生和病人信任的重要条件 4.书写报告是训练、提高影像医生水平的基本方法。成就一名优秀的影像医生，必须认真书写成千上万的诊断报告,BACK,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,二 写好影像诊断报告的必要条件 1.必须要有符合诊断要求的图象资料 ，必要时还需亲自辅以透视 2.要有必须的临床资料，资料不全时需亲自询问及检查病人，补充记录于申请单上 3.必须熟悉正常影像表现，能够发现异常影像并能了解、推断出其产生的病理基础 4.要有正确的诊断思维方法和符合逻辑的推理方式,BACK,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,三 影像诊断报告的书写原则 （一）基本项目的填写：如姓名、年龄、性别、检查号、检查日期、报告日期、病房、床号等 （二）标题：即检查部位、体位、方法与技术,（三）报告正文（诊断报告的主要部分） 描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系 描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题 描述时必须遵循一定顺序,1.病变部位 2.病变的数目 3.病变的分布 4.病变的大小 5.病变的形状 6.病变的边缘 7.病变的密度 8.邻近组织结构的改变 9.器官功能的改变,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,1. 病变部位：定位，明确起源，有助于定性。如下例：,平片“纵隔向两侧局限性不对称隆起，CT示前纵隔不规则肿块.” （恶性淋巴瘤）,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，.” （左后胸壁包裹性胸腔积液）,“左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生，”（左股骨上段急性化脓性骨髓炎）,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,2.病变的数目：单发、多发、可数、不可数 3.病变的分布：注意多发病灶的分布特征，大小和均匀性 4.病变的大小：可以尺测量，也可以实物比喻；对多发病灶尽可能逐个测量；多至不可数者应测其中最大和最小的病灶；对大小相似者测报多数灶的平均大小,单 发,多发（可数）,多发（不可数）,“双侧肺野遍布13mm大小的粟粒状结节影，密度均匀，分布均匀.” （粟粒性肺结核）,“双侧肺野见有大量直径为1mm大小的细沙粒样密影，下方较上肺多而聚集.” （肺泡微石症）,病变分布、大小、数目、形状的描述,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,5.病变的形状： 根据具体形状描述或以类似物体比喻 斑点状 mm级，多指钙化、沙砾大小的高密度异物等, 斑片状,mmcm大小范围，多指小范围肺实变或骨质破坏等,GUIYANG MEDICAL COLLEGE, 粟粒状 （13mm，类圆形小结节）, 片 状（常指边缘模糊、形态不规则病变，cm） 云絮状（常指多数片状病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形如乌云） 团片状（一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症）,片状,团片状及云絮状,GUIYANG MEDICAL COLLEGE, 磨玻璃状 指肺野内范围较大，境界不清的密度轻度增高区，其中肺纹理仍朦胧可见； 也指某些骨肿瘤中，自身成骨，生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状,GUIYANG MEDICAL COLLEGE, 索条状 多指纤维化灶,GUIYANG MEDICAL COLLEGE, 结节状 指直径为 410mm左右的类圆形密影,肺癌, 分叶状 用于对病灶形状的描述,GUIYANG MEDICAL COLLEGE, 网状、蜂窝状、囊状（ 多用于肺间质病变的描述）,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,GUIYANG MEDICAL COLLEGE, 描述空洞或空腔时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，洞内及洞周情况,慢性支气管炎, 其它 如肺纹理增多、扭曲、紊乱等,管状、羽毛状肺纹理,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,6. 病变的边缘：清晰、模糊、毛糙、光滑、锐利等,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,7.病变的密度：均匀、不均匀（高、低、混杂）,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,8.邻近组织结构的改变：移位、聚拢、分散等9.器官功能的改变：,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,“左下肺大片密度均匀增高影，边缘模糊，左侧膈面消失，胃泡位置升高。侧位片同样显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积缩小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺门增大，密度增高呈分叶肿块状。” （左侧中央型肺癌并左下叶肺不张）,GUIYANG MEDICAL COLLEGE,（四）诊断意见 是临床医师、病人及其家属最为关心的内容，必须对影像全面了解后，结合临床资料才能作出 1.肯定性诊断 2.否定性诊断 3.符合性诊断 4.建议（五）签名,四.对报告书写的要求 1.描写必须与诊断相符合，用词用句都应有确切含义 2.诊断过程中，若需鉴别时，应首先使用简单方法，以便于亲自进行，及时弄清 3.字迹不涂改，书写端正易识认 4.描述要细致，诊断要简明。5 .报告书写布局力求合理、美观。,CT诊断报告 CT号2109886姓名 张三 性别 男 年龄 31 科别 内 病室 内1 床号 11 检查日期 2000 年 10 月 8 日 报告日期 2000 年 10 月 8 日胸部CT平扫+强化 右上肺门区见一大小约3、5x5、6cm的软组织肿块，边缘不规则，密度不均匀，增强后呈不均质