危重患者的病情观察和护理【精品】1

危重患者的病情观察和护理,项城卫校中西医结合医院 张玉荣 2016年11月16日,病情观察的意义及对护士的要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力,要做到五勤,勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录,什么是危重病？,发病急病情危重预后难预料,一、危重症患者的病情观察,观察的方法：直接法和间接法1.直接法：视、触、叩、听、嗅2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器,视诊,定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。方法：通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行。内容：病人的外观、行为、 状态、面部表情、姿 势体征、肢体活动情况，呼吸、循环系统、分泌物、排泄物的性状、数量。,听诊,定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法。方法：用耳或听诊器内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、 嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发生的任何声音。,触诊,定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法。方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温、湿度、弹性、光滑度、柔软 度及脏器外形、软硬度、移动度和波动感等。,叩诊,定义：用手指叩击身体表面某部、使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。方法：间接叩诊法、直接叩诊法内容：常用于胸腹部做评估，如检查脏器的大小、形状、位置、及密度如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。,嗅诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味。与疾病的关系方法方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。内容：患者的气味来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。,病情观察的内容,1、一般情况的观察2、生命体征的观察3、意识状态的观察4、瞳孔的观察5、心理状态的观察6、特殊检查或药物治疗的观察,1、一般情况,发育与体形 饮食与营养面容与表情体位姿势与步态皮肤与粘膜呕吐物与排泄物,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,常见的几种典型面容,急性面容,慢性面容,二尖瓣面容,贫血面容,体位,疾病可影响患者的姿势体位。常见体征：（1）自动体位：患者身体活动自如，根据自己的意愿和习惯随意改变体位。见于轻症患者，术前及恢复期患者。（2）被动体位：即患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，如，极度衰弱、昏迷的患者。（3）被迫体位：患者意识清晰，也有变化卧位的能力，但由于疾病的影响或治疗的需要，被迫妥协的卧位。如支气管哮喘急性发作。,皮肤和粘膜,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）皮肤苍白，四肢湿冷提示休克,呕吐物和排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量次及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状，量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。颜色：鲜红色急性大出血时 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色胆汁反流入胃 暗灰色胃内容物有腐败改变且滞留在胃内时间较长。气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味 含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 有机磷农药中毒大蒜味 糖尿病酸中毒烂苹果味伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压,二、生命体征的观察,生命体征是机体内活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在预定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,a、体温：大于40度小于35度都提示病情严重b、脉搏：少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短 ，均说明病情有变化。c、呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有关呼吸困难，呼吸道梗阻等。d、血压：若舒张压持续高于95mHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下，或血压时高时低，均为异常的表现。,脉搏短绌： 在同一单位时间内脉率少于心率。特点：心率完全不规则；心率快慢不一；心音强弱不等。测量方法：应由2名护士同时测量，一人听心率、一人听脉率，由听心率者发起“起”或“停”口令，计时一分钟。,三、意识的观察,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷浅昏迷深昏迷,意识障碍,1、嗜睡是轻质的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。2、意识模糊程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答语简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。3、昏睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后带非所问，且很快又入睡。4、昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的型号。按其程度可分为：浅昏迷深昏迷 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全省肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁,昏迷额分类,格拉斯哥计分表（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分；15分表示意识清醒，按意识障碍的差异，分为轻、中、重度、轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分，低于8分者为昏迷，低于3分者为深昏迷或脑死亡。,四、瞳孔观察,瞳孔的大小、直径、是否等大等圆瞳孔对光反射既往病史瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等，呈不规则形，常见于虹膜粘连变小：瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。变大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧瞳孔变大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,五、心理状态的观察,1、认识能力的观察2、情绪状态的观察3、压力及应对的观察4、社会状况的观察,六、特殊检查或药物治疗的观察,1、特殊检查后的观察：防治并发症的发生。2、一些治疗方法时病人的观察：贯彻治疗是否有效，有无并发症。3、药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。由于治疗的需要，可能应用引流，应观察引流液的性质、颜色、量等，观察引流管是否通畅，有无扭曲受压，引流不畅的现象。,危重患者的护理,一、危重患者的病情监测二、保持呼吸道通畅三、加强临床基础护理四、危重患者的心理护理,（一）危重患者的病情监测,1、中枢神经系统监测：最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。2、循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压，心电动能和血流动力功能监测如中心静脉压，肺动脉压心排量及心脏指数等。3、呼吸系统监测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、呼气压力测定；痰液的性质、量、痰培养的结果。血气分析是较重要的监测手段之一。4、肾功能监测：肾脏是调节体液氮，血尿 、血肌醉清除率测定。5、体温监测：反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标的重要器官，包括尿量，血、尿钠浓度、血、尿的尿素,（二）、保持呼吸道通畅,清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以嘱分泌物咳出，92h协助拍背，方法：操作者将手固定在背隆掌空状，有节奏地从肺底自上而下，由外向内轻轻叩打，边叩边鼓励患者有效咳嗽。每日 做雾化吸入。昏迷患者头偏向一侧，用吸引器吸出痰液。吸痰方法:采取左右旋转并向上提管的方法，每次吸痰时间15秒，每次间隔3-5分钟，连续吸痰不超过3次，先吸咽部分泌物，再吸气管内分泌物，如果是气管切开患者，先吸气管切开处，再口腔，最后鼻腔。气管切开的护理要点（1）妥善固定导管，防治意外拔管。（2）适时吸痰，保持气道通畅。（3）湿化气道：间接湿化：生理盐水100ml，每次吸痰前后缓慢泡入气管2-5ml，每日总量为200ml持续湿化法：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵入）气管内，滴束控制在46进行切口换药，每天不少于200ml每天更骨按固定带，每4-8h进行切口换药，并煮洗内套管，观察选 有无分泌物，发红和批复刺激。观察患者口腔粘膜，及时清理咽部分泌物观察患者症状和体征变化。,（三）加强临床基础护理,维持清洗A、眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃弱，结膜炎。B、口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能进口进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症，口腔溃疡，腮腺炎，中耳炎，口臭等。每日2-3次。口腔护理适应患者：高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者。C、皮肤护理：危重患者由于长期卧床，大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素。,压疮的预防措施,压疮的预防措施：做到“六勤一注意”即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班。1、避免局部组织长期受压2、避免或减少摩擦和剪切力的作用3、保护患者皮肤、避免局部不良刺激4、促进皮肤血液循环,压疮危险因素动态评分及措施,轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险：小于等于9分,。（二）协助活动病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2-3次，轮流将患者的肢体进行伸屈，内敛、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，恢复功能，预防肌肉萎缩，关节僵直，静脉血栓形成和定下垂的发生。（三）补充营养和水分提供足够营养和水分，进食高热量、高维生素、高蛋白饮食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。（四）维持排泄功能：协助患者大小便，保留尿管的患者，应多饮水，每日2000ml，每日用稀碘状消毒尿道 ，保持患者大便通畅，每日顺时针按摩腹部，方法：由右下至右上横左下，多食香蕉，苹果、梨子，绿色蔬菜等，防治便秘，记录24小时尿量。,补充营养和水分,1、一般情况,皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味,2.生命体征,T:体温低于35或是高于40 ，提示病情严重P：脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现Bp：收缩压持续90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续95mmHg,则考虑为高血压； 血压时高时低,3.意识,意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,格拉斯评分法(GCS),GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数GCS评分越高提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好,GCS评分表,4.瞳孔,正常的瞳孔： 2mm4mm异常的瞳孔 散大5mm 缩小2mm 单侧缩小 不等大 1mm针尖样 形状及对光反射,5.尿量：正常30ml/h,如果25ml/h为少尿， 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心静脉压中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为CVP值，测量完毕，排空气，继续输液。,注意事项：为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量；机械通气的病人应脱机十秒再读数值；每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量；若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静1015min后再行测量测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化,CVP临床意义,8、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应9、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血,二、危重病人的管道护理,1.中心静脉导管的护理,穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，应首选无菌纱布敷料为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管导管使用过程中，保持系统密闭,2.人工气道患者的管理,（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 常见为口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管 气管插管护理要点：准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；适时吸痰，保持管道通畅；经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度,每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角观察症状和体征变化，及时发现并发症 气管切开的护理要点：妥善固定导管，防止意外拔管适时吸痰，保持气道通畅每天更换固定带，每4 8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物观察患者症状和体征变化,机械通气病人湿化效果判断：湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等,气道内吸痰的方法和监测措施吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，Spo2、Sao2降低等充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min以上使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰使用不超过120mmHg的负压进行吸痰有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，Spo2或Sao2上升,3.其他管道的护理,向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合结合X射线判断可显影管道的位置是否正确，如气管插管、鼻胃管，中心静脉导管等各种管道必须有清晰标识，并注明管道名称和留置时间引流袋应每天更换并注明更换日期；观察引流液的颜色形状及量，统计24h的量；定时巡视各种管道接头是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全，并每班记录烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意识拔除导管，特别烦躁的患者，报告医生，必要时给以适当镇静，并做好应急处理准备,四、危重患者的保护性安全护理,向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚,五、危重患者的皮肤护理,对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮风险，认真填写Braden评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字判断压疮发生的危险性：轻度危险：1516分（年龄70岁者分值提升至1518分为轻度危险；中度危险：1314分；高度危险：12分首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果12分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌再次评估：评估结果1316分每周2次评分；ICU患者和评分结果12分者需要每日评估记录病情变化时要随时评估,轻度危险：（1516分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次中度危险：（1314分）Q2h翻身一次，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分2次高度危险：（12分）Q12h翻身一次， ，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接制度对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带入压床应使用压床（伤口）护理单，正确评估伤口及记录护理措施和效果,六、ICU的医院感染管