异常凝血认识

异常凝血认识,宁夏医科大学总医院急诊科 郝绍文 副主任医师,血液成分,(1) 血浆 92% 水 8%蛋白 包括凝血因子(2) 红细胞 使血液呈红色 携带氧(3) 白细胞 免疫功能 产生抗体(4) 血小板 血管损伤后帮助止血,血液凝固（ Blood Coagulation）,血液由液体状态转为凝胶状态的过程,是止血功能的重要组成部分,血液凝固,血管损伤后出血止血过程：1. 血管收缩Vessel wall endothelial cells and subendothelial components 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域2. 血小板堆积 platelets plug 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积3. 纤维蛋白凝块形成 fibrin clot 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”,血凝块的构成（Structure of Blood Clot）,在损伤处形成凝块: 内皮细胞释放抗凝物质 (肝素,AT 蛋白C).,存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原（ Zymogens/ pro-enzyme）血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺 序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具 有活性的酶，形成“瀑布样反应”（ waterfall/ cascade）。凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。,凝血机制 （Coagulation mechanism）,1凝血过程的瀑布学说COAGULATION CASCADE内源凝血途径（intrinsic pathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径（extrinsic pathway）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同凝血途径（common pathway）是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。,两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用,在体内已不再是主要的凝血途径,是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一,2. 凝血修正机制Updated view of coagulation cascade,起始阶段TF释放激活FVII更重要. 而FXII的作用非必需. 复合物 (VIIa-TF, Xa-Va, VIIIa-IXa) 粘附到细胞（血小板）膜上 相继步骤: 起始, 扩增, 凝血酶大量形成, 纤维蛋白形成,起始阶段（Initiation Steps）：,TF释放，形成TF-VIIa复合物TF-VIIa复合物激活FX (和IX)Xa-Va复合物 激活II，形成 少量凝血酶,凝血修正机制,凝血酶激活FVIII ，与IX 形成复合物 VIIIa-IXa复合 物激活 FX (更有效),扩增阶段（Amplification Steps ）：,凝血修正机制,Xa-Va复合物增加 催化大量凝血酶 激活，形成纤维 蛋白,凝血酶大量形成（“Thrombin burst”） ：,凝血修正机制,凝血酶将Fg裂解出2个纤维蛋白肽 形成FM (D-E-D),FM形成单体聚合物 (-DED-DED-DED-),在FXIIIa作用下聚合物交联形成不溶性纤维蛋白,纤维蛋白形成：（Fibrin assembly）,凝血修正机制,缓激肽,起始阶段,复合物,TF,激活,复合物,凝血酶原酶复合物,扩增阶段,可溶性 Fb,不溶性 交联的Fb,Fg,HMWK,PK/K,凝血检查 coagulation assays,（一）筛选试验（screening test）1内源凝血系统凝血因子筛选试验（1）凝血时间（Clotting Time, CT）静脉血离体后与异物表面接触，FXII和内源凝血系统被激活，最后生成Fb而血液凝固，此即为凝血时间。,毛细血管采血法 - 以玻片法和毛细管法为代表， 敏感性差，已属淘汰静脉采血法（临床常用）： - 普通试管法 - 硅管法（SCT） - 活化凝血时间（ Activated clotting time， ACT）,- 普通试管法： 仅能检出FVIII:C2%的重型血友病患者，不敏感，趋于淘汰,- 硅管法（SCT）： 涂有硅油的试管加血后，硅油使血液与 玻璃隔离，凝血时间较普管法长。 较敏感，可检出FVIII:C45%的血友病患者,- ACT： 在普通试管中加白陶土-脑磷 脂混悬液，充分激活FXII、XI， 并为凝血反应提供丰富的催化 表面，启动内源凝血途径，引 发血液凝固。 是检出内源凝血因子缺陷敏感的筛选试验之一，也可作为体外监测肝素治疗用量较好的指标之一。,参考值 - 普管法：510min - SCT：1532min - ACT：114s205s,临床意义 1.延长- 除FVII和XIII外，其他所有凝血因子缺乏- 较显著的FVIII、IX减低的血友病- 严重的FV、X、Fg和II缺乏，如肝病、抗凝剂 （肝素，双香豆素）等- 继发性/原发性纤溶活性增强- 病理性抗凝物质增加（抗FVIII或IX抗体，SLE等）,2.监测肝素抗凝治疗的用量- 体外循环时，由于APTT不能反映体内肝素的安全水平，故用此3.缩短- 血栓前状态、DIC高凝期等- 血栓性疾病（心梗、脑血管病变等）,（2）血浆复钙时间（ Reptilase Time， RT）在去钙血浆中，重新加入适量的钙，内源凝血过程得以重新恢复所需要的时间。参考值 2min48s30s（4min30s） 临床意义 （同CT） 延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。,（3）活化部分凝血活酶时间（ Activated Partial Thromboplastin Time ，APTT）原理 37下以白陶土激活FXII、XI， 以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供的凝血催化表面，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需时间。 APTT是内源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验 手工法和仪器法,参考值 - 每个实验室应建立所用方法相应的参考值 - 因试剂不同而异，2035s （国产试剂：3037s；进口试剂：2530s） - 测定值比正常对照值延长10秒以上有临床意义,临床意义- 基本与CT相同，但灵敏度较高，可检出 4.5，若Fg和BPC仍正常，提示 抗凝过度- INR 4.5，伴Fg和（或）BPC减低， 可能为DIC或肝病所致,（2）血浆蝰蛇毒时间（RVVT） 蝰蛇毒是FX的强激活剂，在不需要FVII的参与下，可与FX、V、PF3结合成外源性凝血活酶而促使血浆凝固。 参考值 1314s，超过正常对照3秒为延长。临床意义 延长：见于FII、V、X、I缺乏；血小板减少症或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或较高FDP等。 可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT延长。,3共同途径凝血因子筛选试验 （1）血浆纤维蛋白原测定（ Fibrinogen，Fg） 凝血酶法（Clauss法） 免疫法比浊法化学法（双缩脲法）,凝血酶法（Clauss法） - 受检血浆中加入凝血酶，使血浆凝固，其时间长短与Fg含量呈负相关。Fg含量可从国际标准品Fg参比血浆测定的标准曲线中获得 - 为WHO推荐测定Fg的参考方法,参考值 成人 24g/L 新生儿 1.253g/L,临床意义1.增高 - 生理情况下见于应激反应、妊娠后期； - 病理情况见于组织坏死和炎症、使用雌 激素、糖尿病、恶性肿瘤等。 - 超过参考值上限是冠心病和脑血管发病 独立的危险因素之一。,2.减低 - 肝功能受损如重症肝炎和肝硬化、DIC； - 药物（雄激素、高浓度肝素等）； - 遗传性异常Fg血症或无症。3.溶栓治疗监测 - UK、t-PA等溶栓治疗 - 蛇毒治疗（抗栓酶、去纤酶）,（2）因子XIII定性试验 参考值 在24h内凝块不溶解 临床意义 凝块在2h内完全溶解，表示FXIII有先天性或获得性严重缺乏，后者见于肝病、DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等。,（二）凝血因子检验,1简易凝血活酶生成试验（STGT）及其纠正试验 原理 用受检者稀释全血作为本试验所需全部凝血因子的来源，自身红细胞溶解产物（红细胞素即磷脂）代替PF3，再钙化后既有凝血活酶开始生成，按一定时间加入正常基质血浆（提供凝血酶原和Fg），测定基质血浆的凝固时间，以了解内源凝血活酶生成有无障碍。,若STGT延长，则作纠正试验纠正物： - BaSO4吸附血浆：无FII、VII、IX、X - 正常血清：无FV、VIII - 正常血浆,参考值 最短凝固时间15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,临床评价 - 用于筛选血友病，但敏感性较差。目前以凝血因子活性测定代替此试验,2.血浆FVIII、IX、XI、XII 促凝活性(:C)检测,原理 一期法：APTT法 受检血浆中分别加入乏FVIII、IX、XI、XII的基质血浆、白陶土-脑磷脂悬液和钙溶液，分别记录出现纤维蛋白丝所需的时间。从各自的标准曲线中，分别计算出受检血浆中各因子:C相当于正常人的百分率（%）。,参考值 FVIII:C 103%25.7% FIX:C 98.1%30.4% FXI:C 100%18.4% FXII:C 92.4%20.7%,临床意义 1.增高 - 血栓前状态和血栓性疾病 2.减低 - FVIII:C见于HA、vWD（I和III型）； - 存在抗FVIII抗体、DIC; - FIX:C见于HB、肝病、VitK缺乏症、 DIC、口服抗凝药；,- FXI:C见于FXI缺乏症、肝病、 DIC等； - FXII:C见于FXII缺乏症、肝病、 DIC等。,3.血浆FII、V、VII、X促凝活性(:C)检测,原理 一期法：PT法 受检血浆分别与乏FII、V、VII、X基质血浆混合，再加兔脑粉浸出液和钙溶液，分别作血浆PT测定。将受检者血浆测定结果