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文档简介

异常凝血认识,宁夏医科大学总医院急诊科 郝绍文 副主任医师,血液成分,(1) 血浆 92% 水 8%蛋白 包括凝血因子(2) 红细胞 使血液呈红色 携带氧(3) 白细胞 免疫功能 产生抗体(4) 血小板 血管损伤后帮助止血,血液凝固( Blood Coagulation),血液由液体状态转为凝胶状态的过程,是止血功能的重要组成部分,血液凝固,血管损伤后出血止血过程:1. 血管收缩Vessel wall endothelial cells and subendothelial components 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域2. 血小板堆积 platelets plug 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积3. 纤维蛋白凝块形成 fibrin clot 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”,血凝块的构成(Structure of Blood Clot),在损伤处形成凝块: 内皮细胞释放抗凝物质 (肝素,AT 蛋白C).,存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原( Zymogens/ pro-enzyme)血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。当凝血过程被激活时,其中一个凝血因子按顺 序以另一个凝血因子为底物,使之激活成为具 有活性的酶,形成“瀑布样反应”( waterfall/ cascade)。凝血过程一旦开始,一定会进行到底;凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。,凝血机制 (Coagulation mechanism),1凝血过程的瀑布学说COAGULATION CASCADE内源凝血途径(intrinsic pathway)是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径(extrinsic pathway)是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同凝血途径(common pathway)是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。,两条凝血途径并不是完全独立,而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用,在体内已不再是主要的凝血途径,是体内凝血的主要途径,也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一,2. 凝血修正机制Updated view of coagulation cascade,起始阶段TF释放激活FVII更重要. 而FXII的作用非必需. 复合物 (VIIa-TF, Xa-Va, VIIIa-IXa) 粘附到细胞(血小板)膜上 相继步骤: 起始, 扩增, 凝血酶大量形成, 纤维蛋白形成,起始阶段(Initiation Steps):,TF释放,形成TF-VIIa复合物TF-VIIa复合物激活FX (和IX)Xa-Va复合物 激活II,形成 少量凝血酶,凝血修正机制,凝血酶激活FVIII ,与IX 形成复合物 VIIIa-IXa复合 物激活 FX (更有效),扩增阶段(Amplification Steps ):,凝血修正机制,Xa-Va复合物增加 催化大量凝血酶 激活,形成纤维 蛋白,凝血酶大量形成(“Thrombin burst”) :,凝血修正机制,凝血酶将Fg裂解出2个纤维蛋白肽 形成FM (D-E-D),FM形成单体聚合物 (-DED-DED-DED-),在FXIIIa作用下聚合物交联形成不溶性纤维蛋白,纤维蛋白形成:(Fibrin assembly),凝血修正机制,缓激肽,起始阶段,复合物,TF,激活,复合物,凝血酶原酶复合物,扩增阶段,可溶性 Fb,不溶性 交联的Fb,Fg,HMWK,PK/K,凝血检查 coagulation assays,(一)筛选试验(screening test)1内源凝血系统凝血因子筛选试验(1)凝血时间(Clotting Time, CT)静脉血离体后与异物表面接触,FXII和内源凝血系统被激活,最后生成Fb而血液凝固,此即为凝血时间。,毛细血管采血法 - 以玻片法和毛细管法为代表, 敏感性差,已属淘汰静脉采血法(临床常用): - 普通试管法 - 硅管法(SCT) - 活化凝血时间( Activated clotting time, ACT),- 普通试管法: 仅能检出FVIII:C2%的重型血友病患者,不敏感,趋于淘汰,- 硅管法(SCT): 涂有硅油的试管加血后,硅油使血液与 玻璃隔离,凝血时间较普管法长。 较敏感,可检出FVIII:C45%的血友病患者,- ACT: 在普通试管中加白陶土-脑磷 脂混悬液,充分激活FXII、XI, 并为凝血反应提供丰富的催化 表面,启动内源凝血途径,引 发血液凝固。 是检出内源凝血因子缺陷敏感的筛选试验之一,也可作为体外监测肝素治疗用量较好的指标之一。,参考值 - 普管法:510min - SCT:1532min - ACT:114s205s,临床意义 1.延长- 除FVII和XIII外,其他所有凝血因子缺乏- 较显著的FVIII、IX减低的血友病- 严重的FV、X、Fg和II缺乏,如肝病、抗凝剂 (肝素,双香豆素)等- 继发性/原发性纤溶活性增强- 病理性抗凝物质增加(抗FVIII或IX抗体,SLE等),2.监测肝素抗凝治疗的用量- 体外循环时,由于APTT不能反映体内肝素的安全水平,故用此3.缩短- 血栓前状态、DIC高凝期等- 血栓性疾病(心梗、脑血管病变等),(2)血浆复钙时间( Reptilase Time, RT)在去钙血浆中,重新加入适量的钙,内源凝血过程得以重新恢复所需要的时间。参考值 2min48s30s(4min30s) 临床意义 (同CT) 延长:存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。,(3)活化部分凝血活酶时间( Activated Partial Thromboplastin Time ,APTT)原理 37下以白陶土激活FXII、XI, 以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板提供的凝血催化表面,在Ca2+参与下,观察乏血小板血浆凝固所需时间。 APTT是内源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验 手工法和仪器法,参考值 - 每个实验室应建立所用方法相应的参考值 - 因试剂不同而异,2035s (国产试剂:3037s;进口试剂:2530s) - 测定值比正常对照值延长10秒以上有临床意义,临床意义- 基本与CT相同,但灵敏度较高,可检出 4.5,若Fg和BPC仍正常,提示 抗凝过度- INR 4.5,伴Fg和(或)BPC减低, 可能为DIC或肝病所致,(2)血浆蝰蛇毒时间(RVVT) 蝰蛇毒是FX的强激活剂,在不需要FVII的参与下,可与FX、V、PF3结合成外源性凝血活酶而促使血浆凝固。 参考值 1314s,超过正常对照3秒为延长。临床意义 延长:见于FII、V、X、I缺乏;血小板减少症或血小板功能缺陷;存在异常抗凝物质或较高FDP等。 可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT延长。,3共同途径凝血因子筛选试验 (1)血浆纤维蛋白原测定( Fibrinogen,Fg) 凝血酶法(Clauss法) 免疫法比浊法化学法(双缩脲法),凝血酶法(Clauss法) - 受检血浆中加入凝血酶,使血浆凝固,其时间长短与Fg含量呈负相关。Fg含量可从国际标准品Fg参比血浆测定的标准曲线中获得 - 为WHO推荐测定Fg的参考方法,参考值 成人 24g/L 新生儿 1.253g/L,临床意义1.增高 - 生理情况下见于应激反应、妊娠后期; - 病理情况见于组织坏死和炎症、使用雌 激素、糖尿病、恶性肿瘤等。 - 超过参考值上限是冠心病和脑血管发病 独立的危险因素之一。,2.减低 - 肝功能受损如重症肝炎和肝硬化、DIC; - 药物(雄激素、高浓度肝素等); - 遗传性异常Fg血症或无症。3.溶栓治疗监测 - UK、t-PA等溶栓治疗 - 蛇毒治疗(抗栓酶、去纤酶),(2)因子XIII定性试验 参考值 在24h内凝块不溶解 临床意义 凝块在2h内完全溶解,表示FXIII有先天性或获得性严重缺乏,后者见于肝病、DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等。,(二)凝血因子检验,1简易凝血活酶生成试验(STGT)及其纠正试验 原理 用受检者稀释全血作为本试验所需全部凝血因子的来源,自身红细胞溶解产物(红细胞素即磷脂)代替PF3,再钙化后既有凝血活酶开始生成,按一定时间加入正常基质血浆(提供凝血酶原和Fg),测定基质血浆的凝固时间,以了解内源凝血活酶生成有无障碍。,若STGT延长,则作纠正试验纠正物: - BaSO4吸附血浆:无FII、VII、IX、X - 正常血清:无FV、VIII - 正常血浆,参考值 最短凝固时间15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,15,临床评价 - 用于筛选血友病,但敏感性较差。目前以凝血因子活性测定代替此试验,2.血浆FVIII、IX、XI、XII 促凝活性(:C)检测,原理 一期法:APTT法 受检血浆中分别加入乏FVIII、IX、XI、XII的基质血浆、白陶土-脑磷脂悬液和钙溶液,分别记录出现纤维蛋白丝所需的时间。从各自的标准曲线中,分别计算出受检血浆中各因子:C相当于正常人的百分率(%)。,参考值 FVIII:C 103%25.7% FIX:C 98.1%30.4% FXI:C 100%18.4% FXII:C 92.4%20.7%,临床意义 1.增高 - 血栓前状态和血栓性疾病 2.减低 - FVIII:C见于HA、vWD(I和III型); - 存在抗FVIII抗体、DIC; - FIX:C见于HB、肝病、VitK缺乏症、 DIC、口服抗凝药;,- FXI:C见于FXI缺乏症、肝病、 DIC等; - FXII:C见于FXII缺乏症、肝病、 DIC等。,3.血浆FII、V、VII、X促凝活性(:C)检测,原理 一期法:PT法 受检血浆分别与乏FII、V、VII、X基质血浆混合,再加兔脑粉浸出液和钙溶液,分别作血浆PT测定。将受检者血浆测定结果

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