椎间盘疾病诊治经验教训

椎间盘病变的诊治经验与教训,山东省立医院疼痛科 宋文阁,E-mail：wenge_,1.独立的闭合系统2.血运差、营养困难3.容易退变、突出4.组成少、功能多5.神经支配复杂,椎间盘的特点：,椎间盘的功能,维持正常脊柱高度连接椎体活动分散均匀传递应力维持关节突的距离和高度保持椎间孔的大小维持生理屈度,退变的病因、诱因,一般认为退变的原因是细胞外基质合成与降解的失衡。目前认为外伤、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介质等是退变的主要原因。,1、外伤,表现型,间盘细胞,外伤,间盘细胞,合成正常胶原,合成异常胶原,型型,型型,型结构异常,胶原容易降解或丢失髓核纤维化,无血管椎间盘,外伤,血管侵入,破坏脊索细胞,髓核纤维化,降解基质,软骨终板完整性,软骨终板,外伤,髓核纤维化,髓核,椎体中中性蛋白酶,激活,降解基质,2、酶,中性蛋白酶,金属蛋白酶,丝氨酸蛋白酶,胶原酶,弹性蛋白酶,明胶酶,胶原分解,网状结构破坏,水分丢失,纤维环薄 弱,软骨终板纤维化,电荷密度降低,蛋白多糖流失,结构强度下降,椎间盘突出,椎体,细胞凋亡,自身激活,3、缺血缺氧,四岁,椎间盘,椎间盘,椎间盘,十岁,脊索细胞,纤维母细胞,软骨细胞,纤维母细胞,软骨细胞,血管,AF,CEP,血管,AF,CEP,AF,CEP,蛋白多糖,CS,KS,GLU,葡萄糖醛酸内酯,半乳糖,椎间盘退变,4、炎性介质,椎间盘,Il-1,MMPs,NO,蛋白多糖,抑制合成,增加降解,水,椎间盘退变,5、免疫,纤维环破裂,Tc介导的迟发超敏反应,软骨细胞溶酶体膜通透性,溶酶酶释放,椎间盘退变,病理变化,1.突出前期：髓核、纤维环退变，腰部不适，无下肢症状。2.突出期：膨出、突出、脱出、脱垂、游离、schmorls结节，下肢疼痛症状，急性可有马尾神经障碍。 3. 突出晚期：48%73%再吸收，纤维化、钙化，骨赘、间隙变窄，神经根、马尾神经损害，黄韧带肥厚、钙化，椎间关节退变、增生，继发性椎管狭窄。,六、分类,1按突出的部位分：中央型、后外侧型、椎间孔型。 2按突出的病理分：膨出型、突出型、脱出型、脱垂型、游离型、schmorls结节。 3按纤维环损伤病理分：边缘型、环状撕裂、放射状撕裂。 4按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中间型19%。,辅助检查,X-ray CT MRI,X-ray,a decrease in the height of space between discsbone spursnerve bundle sclerosis (hardening)facet hypertrophy (enlargement)and instability during flexion or extension of limbs. fracturesinfectionsor tumors,CT,disc problems degeneration of bones, such as bone spur formation or facet hypertrophy (enlargement). soft tissues,MRI,verify loss of water in a disc facet joint hypertrophy (enlargement), stenosis (narrowing of spinal canal),herniated disc (protrusion or rupture of the intervertebral disc).High sensitivity low specility,椎间盘病变的诊断流程图,定性诊断,病史、症状、体征、影像学确诊为PLID或排除PLID。,2、定位诊断,L3/4后外侧型： 压迫L4 大腿前外、小腿前内、股四头肌肌力减弱、膝腱反射（+）。L4/5后外侧型：压迫L5 腰痛、一侧下肢痛 小腿前外或足、伸拇趾肌力减弱、膝跟腱反射（+）。L5/S1后外侧型：压迫S1 腰痛、一侧下肢痛 小腿后外侧、足跟、足外侧、伸趾肌力减弱、跟腱反射（+）L4/5极外侧型：压迫L4的症状、体征。L5/S1极外侧型：压迫L5的症状、体征。 中央型： 腰痛、双下肢根性放射痛、对下肢肌力和感觉有广泛影响、可有鞍区感觉减退或消失、可有大小便障碍。游离型：持续性疼痛、麻木、鞍区麻木、大小便障碍、休息及任何体位均不能缓解。,鉴别诊断,TBTUMORASSacroiliac (SI) joint syndrome,诊断教训,病史询问不详细体格检查不全面分析影像学资料不仔细,三、典型病例分析,典型病例1 ： 患者女，30岁，腰、背、双下肢疼痛2个月；诊断为强直性脊柱炎，体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（+），T7-L1双棘旁压痛（+），L2-S1、双L3横突压痛（+），双骶髂关节压痛（+），直腿抬高试验（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（+），皮肤浅感觉正常，病理征（-），考虑为强直性脊柱炎。,CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，与典型的强直性脊柱炎所致不同。考虑成骨性转移瘤（见图1），建议行ECT检查，ECT显示广泛骨转移瘤（见图2）。,经追问病史，患者诉7年前曾行右侧卵巢肿瘤切除术，术后病理报告为良恶交界性瘤。该患者带给我们的教训是：没有仔细询问手术史，体格检查不全面，未发现腹部手术疤痕，所幸我们没有忽略骶髂关节的影像学改变，发现了疑点，最终明确诊断。,典型病例2： 患者女，72岁，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。体格检查发现：被动体位、L5/s1棘间、右侧椎旁小关节、犁状肌压痛（+），直腿抬高试验右30（+），犁状肌下孔紧张试验右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。辅助检查：血常规：WBC：30109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰椎CT：退行性变、L3/4、L4/5、L5/S1间盘膨出压迫硬膜囊并L5水平椎管狭窄（图3） ，初诊为“退行性腰椎病（间盘突出、椎管狭窄）”。,入院后给予“营养神经、活血化瘀、消炎镇痛”治疗5天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变 或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状包块，约612cm2大小，质稍韧。腹部CT扫描发现：右下腹部可见8156cm3软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤（图4）。,再仔细阅读患者以前的腰椎CT片，发现右侧腰大肌明显增粗，经手术治疗病理报告为脂肪肉瘤。 该患者带给我们的教训是：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块；其次阅片不仔细，阅片时没有发现患者右侧腰大肌增粗这一明显病变，因而在临床工作中要仔细查体，认真分析辅助检查的资料，不能忽略任何可疑的征象。,典型病例3： 患者女50岁，因“双下肢疼痛麻木三年”入院，双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛分布区一致，大便干，轻度尿失禁。直腿抬高试验（-），跟膝反射（+），肌力正常。,到青岛医学院附属医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，经系统保守治疗无效。 转北医三院就诊：诊断为“更年期综合征”，治疗3个月无效。 又转诊301医院就诊：诊为“腰椎间盘突出症，更年期综合征”，治疗无效。,2002年5月到我科就诊，根据患者“双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛分布区一致，大便干，轻度尿失禁”等病史特征，考虑患者为椎管内病变，压迫脊髓，建议患者行胸椎MRI检查。,治疗方法,椎管外为主椎管内为主椎管内外混合型不同类型的治疗方法和程序不同,依据病变的部位,1.椎管外为主,药物,有效不能维持,无症状,明显减轻,银质针,理疗,卧床,牵引,针灸、理疗,2.椎管内为主,微创手术：溶盘术、等离子、PLDD、 RF、O3、IDET 、间盘镜、切吸术、旋切术、硬膜外腔镜技术等。开放手术：开窗髓核摘除术、全椎板切除减压术、椎间盘置换术等。,手术治疗,溶盘术等离子PLDD RFO3IDET 旋切术硬膜外腔镜技术,微创技术的正确选择与合理应用,所谓靶点注射 就是病变组织内的注射因此必须在注射前准确判断病变的确切位置和病理类型,病变位于椎管外，则不进椎管病变位于神经根，可采取侧隐窝穿刺入路，达侧隐窝病变位于突出部位，可进针达突出物内，射频消融突出物病变为间盘膨出，则应进针达间盘内，行PLDD或等离子消融术,熟悉解剖知识及影像知识，确切把握穿刺定位及定向要领，提高一次穿刺成功率，减轻患者穿刺损伤，减少医师射线损伤。,熟练掌握各种微创技术的操作要领和能量（剂量）要求，确保安全并发挥最佳疗效。,.结合微创技术各自的优势，选择不同机理的微创技术联合应用，改善治疗效果。 .不要忽视无创治疗。,重视综合治疗,硬膜外腔镜技术,硬膜外粘连FBSS椎管狭窄症,病例摘要1,患者王，女，33岁腰及左臀部、大腿内侧钝痛5年，伴下肢发凉劳累、久坐、受凉后症状加重左下肢肌肉萎缩牵引、理疗、药物治疗均无效果,腰23棘间、左棘旁压痛肌力正常余（-）CT：L23椎间盘突出L23间盘造影诱发症状，行RF+O3治疗无效,病例摘要2,患者赵 ，女，24岁腰及臀部、大腿后外侧、小腿外侧酸痛8个月，左侧重于右侧劳累、久坐（10mins）后症状加重，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重；休息后缓解口服药物治疗症状减轻70%,腰12、45、5S1棘间压痛、L23左棘旁压痛肌力