深静脉血栓

DVT的定义及背景,DVT的形成机制,DVT的表现及诊断,DVT的治疗及预防,目 录,DVT的SOP,定义,深静脉血栓（DVT）,是指在某些情况下, 血液在深静脉腔内不正常的凝结, 并阻塞静脉腔, 导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE）深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一,背景,深静脉血栓（DVT）,住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞（PE）,沉寂的“杀手”,背景,深静脉血栓（DVT）,美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂 另外，首次发病之后一年内110以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡,背景,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半,约80% DVT病例无临床表现,A,B,深静脉血栓（DVT）,致死性PE,DVT,DVT 经常得不到及时诊断,DVT的形成机制,血流,血管壁,血液成分,改变,缓慢,破损,高凝状态,三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因,深静脉血栓的形成机制,深静脉血栓的形成机制,添加标题,点击添加文本点击添加文本,点击添加文本点击添加文本,点击添加文本点击添加文本,分标题二,分标题三,分标题一,DVT临床表现,中度,轻度,重度,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现,临床表现,DVT临床表现,股白肿,股青肿,DVT诊断,大腿：髌骨上缘10cm小腿：髌骨下缘15cm,下肢周径的测量方法,DVT诊断,血管多普勒超声检查,DVT诊断,超声表现,DVT诊断,下肢顺行性静脉造影,DVT诊断,DVT的辅助检查,（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影,治疗,DVT的治疗,DVT治疗,抗凝药物是治疗DVT的最重要的药物普通肝素低分子肝素华发林新的抗凝药物fondaparinux Xa抑制剂ximelagatran 抗凝血酶药物,抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位,DVT治疗,1980年由Holmen首先报道分子量40006500D 能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。半衰期较长，为UFH的24倍皮下注射，皮下注射生物利用度9099%。可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。出血危险性小,血小板减少症发生率 1%尚未发现有骨质疏松不良反应持续用药710天建议用量0.1ml/10kg q12h,低分子肝素（LMWH）,DVT治疗,无出血，减量或暂停药物，INR降低后重新开始,无严重出血口服Vit K,无明显出血停药1-2次，监测，口服Vit K中和，使INR在 24小时内下降,停药，Vit K1 10mg 静推，输注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶原复合物，重组VIIa因子，12小时后重复Vit K1 10mg 静推,DVT的溶栓治疗,系统溶栓,导管直接溶栓,手术取栓,DVT,经皮机械取栓,(1 ) 短期目的：防止肺栓塞; 迅速恢复静脉 通畅性, 减轻肢体的肿胀与疼痛; 阻止病情进展，预防股青肿和静脉性坏疽的发生 (2)远期目的：早期迅速清除血栓后, 可以保护静脉瓣膜的结构与功能, 免遭血栓机化造成不可逆损害, 解除静脉回流障碍, 防止导致下游静脉高压和远端瓣膜的继发性损害, 以预防或减少血栓形成再发,治疗目的,DVT的溶栓治疗,住院患者DVT患病率,在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方,改变生活方式 ：避免肥胖、多动、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟多饮水，保持大便通畅，和控制血压，血糖和血脂早期下床活动，指导功能锻炼机械措施 穿加压弹力袜，气压靴药物 肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常710d，高危者30d) 、华法林阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）,DVT的预防,机械性预防(GEC & IPC),间歇充气压力泵(IPC) DVT减少69%梯度压力袜(GEC) DVT减少50-60%,弹 力 袜,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状,DVT急性期的处理,绝对卧床，并抬高患肢15-30度，利于下肢静脉回流减轻水肿采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部 的药物浓度严禁按摩，推拿患肢，保持大便通畅，避免用力过大，导致腹压 突然增高致血栓脱落避免碰撞患肢，翻身时动作不易过大给予高维生素，高蛋白，低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加 血液黏度加重病情每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色，温度变化预防最严重并发症：肺栓塞,外科患者 DVT的危险分级及发生率%,DVT诊断的临床特征评分,0为低度；1-2分为中度；3为高度,DVT诊断标准流程,DVT可能性评估,低度可能,中、高度可能,D-二聚体检测,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,超声检查,阳性,诊断成立,阴性,排除诊断,阳性,阴性,诊断成立,影像学检查,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,深静脉血栓标准流程,预防,提示深静脉血栓形成的临床特征,改变生活方式,机械措施,药物,弹力袜功能锻炼气压泵,控制血压血糖血脂