营养与糖尿病AS

营养与疾病（Nutrition and Diseases）,苑林宏营养与食品卫生学系公共卫生学院E-mail: ,二、营养与糖尿病,（Nutrition and diabetes mellitus）,（一）糖尿病的定义、诊断及分类,定义：糖尿病是由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，导致的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱综合症。临床以慢性高血糖为主要特征，久病可导致各种急、慢性并发症。,1.糖尿病的症状及危害,与非糖尿病患者相比：心脏病的发生率高3倍；下肢坏疽高5倍；,尿毒症高17倍；双目失明高25倍。,典型的糖尿病症状、随机血糖 11.1mmol/L；空腹血糖* (FPG) 7.0mmol/LOGTT2小时血糖11.1mmol/L符合上述标准之一，且另一天重复检测结果仍符合上述标准之一者。 糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S5-S19,*空腹=至少8小时无热卡摄入OGTT=口服葡萄糖耐量试验,诊断标准(WHO 1999),OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/L为糖耐量减低（IGT）,空腹血糖在6.17.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）,2. 诊 断,1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)；2型糖尿病：非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)；妊娠糖尿病其他类型糖尿病,3. 分 类（美国糖尿病协会，ADA）,1型糖尿病：,胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)临床特点：可发于任何年龄，以儿童及青少年为多；起病往往较急，常有“三多一少”症状，易发生酮症酸中毒；多数需终身胰岛素治疗。病因：异常的免疫反应环境因素（病毒、化学物质及药品）遗传,2型糖尿病：,非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM)，临床特点：约占我国糖尿病总数的95%。起病隐匿、缓慢，多在40岁以后发病症状不明显，三多一少、视物模糊、易疲倦皮肤搔痒等常采用改变生活方式、口服降糖药物治疗病因：遗传因素环境因素（社会因素、生活方式）发病机理：胰岛素抵抗胰岛素分泌相对不足,胰岛素抵抗：在某种血浆胰岛素水平下，组织对葡萄糖的摄取和利用减少。,妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或首次发现的葡萄糖耐量减退。大部分病人产后可恢复正常，但此后可成为糖尿病的高危人群。其他类型糖尿病：如感染性糖尿病，药物及化学制剂引起的糖尿病和胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病。,2002年，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。城市患病率明显高于农村，一类农村明显高于四类农村。与1996年糖尿病抽样调查资料相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%。 2010年，中国已有9240万成年人患糖尿病，是2002年调查数字的3倍；20岁以上成年人糖尿病患病率达9.7%，其中男性患病率10.6%，女性患病率8.8%；糖尿病前期患者人数已达到1.48亿人。,（二）我国糖尿病流行情况,我国20岁以上居民糖尿病率(%)变化趋势,20岁及以上人口,2008年，我国糖尿病患者已经超过6000万，占世界糖尿病人群总数的1/5，患病人数已大大超过印度，跃居世界第一位！,2008.11中华医学会糖尿病分会报告,我国糖尿病流行状况特点,以2型糖尿病为主，糖尿病年轻化的情况明显：-2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其他类型糖尿病占0.7%。20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。地区经济发达程度和个人收入情况与糖尿病患病率有关：-发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，人均年收入与糖尿病的患病率密切相关。在1994年的调查中，人均年收入在5000元以上的人群患糖尿病的患病率是收入在2500元以下的人群的23倍。未诊断的糖尿病比例高：由于糖尿病早期可无任何症状而未就诊，难以早期发现。与肥胖的关系：我国2型糖尿病患者的平均体质指数(BMI)约为25kg/m2。比较BMI小于25 kg/m2的人群，BMI为2529.9 kg/m2的人糖尿病患病率增加70%。,（三）糖尿病的危险因素,遗传,环境,胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足,胰岛素 细胞分泌不能代偿,糖尿病,正常个体,肥胖或超重生活方式饮食、运动应激,糖尿病基因原发继发糖尿病相关基因,膳食结构不合理,能量摄入多，消耗少；脂肪摄入过多；膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。,1、膳食因素,能量过剩 肥胖 血清胰岛素水平升高 外周组织胰岛素抵抗,能量碳水化合物脂肪矿物质维生素,减肥可改善糖耐量,糖尿病的危险因素,若将BMI控制在24以下，77%的女性和64%的男性新发病例是可以预防的。,持续高碳水化合物膳食血糖长期处于高水平 胰腺过度应激胰腺病理、生理改变 *碳水化合物的分子量、结构不同对餐后血糖影响的程度不同（血糖指数GI）*膳食纤维有降低血糖和改善糖耐量的作用,能量碳水化合物脂肪矿物质维生素,糖尿病的危险因素,能量碳水化合物脂肪蛋白质矿物质维生素,脂肪过量摄入会竞争性地抑制肌肉组 织对葡萄糖的利用，引起胰岛素抵抗。长期暴露于高浓度的游离脂肪酸情况 下，导致胰岛细胞分泌胰岛素的功 能受损，发生糖尿病的危险增加。,糖尿病的危险因素,能量碳水化合物脂肪蛋白质矿物质维生素,目前尚无确切证据表明膳食蛋白质含 量与糖尿病发病有直接关系。 蛋白质代谢与糖、酯代谢密切相关， 当糖代谢紊乱时，也可影响蛋白质的 的代谢，并引起胰岛素分泌量的变化 促进糖尿病的发生。,糖尿病的危险因素,能量碳水化合物脂肪蛋白质矿物质维生素膳食纤维,铬是葡萄糖耐量因子的主要组成部分。缺锌会导致胰岛素分泌减少。低镁会引起组织对胰岛素不敏感。糖尿病体内的能量代谢紊乱会增加对B1、 B2、VPP等的需求。 膳食纤维可降低空腹血糖和延缓碳水 化合物吸收、降低餐后血糖及改善葡 萄糖耐量的作用，建议30g/d,糖尿病的危险因素,2、生理、病理因素,年龄增大、妊娠、高血脂、高血压、肥胖和感染、外伤等。,糖尿病男女患病率接近。年龄高峰：50-70岁,3、社会环境因素,经济发达，生活富裕，体力活动减少，节奏加快，竞争激烈，应激增多等。,中国居民体力活动情况,半数劳动者行走时间短 女性仍承担主要家务 居民锻炼比例仅为14.1%,体力活动可减轻胰岛素抵抗,4、遗传因素,家族遗传易感性：糖尿病亲属发病率比非糖尿病亲属发病率高17倍，双亲均为糖尿病者，子女约5有糖尿病，糖尿病遗传的不是它本身，而是它的易感性。种族遗传易感性：中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10% 以上，明显高于当地的白种人。,我国糖尿病的遗传度为 44.4% - 73.8，2型糖尿病的遗传度为51.2% - 73.8，一般高于 60，而1型糖尿病的遗传度低于 60。,（四）糖尿病的防治措施-“五驾马车”,综合治疗方法健康教育控制饮食（辕马）体育锻炼合理用药病情监测,（1）糖尿病健康教育,通过健康教育使患者了解糖尿病的有关知识，学会自我治疗所需的技能，并能以积极乐观的心态接受治疗。,饮食治疗的目标,血糖值接近或达到正常水平保护胰岛-细胞，增加胰岛素的敏感性维持或达到理想体重血脂接近或达到正常水平预防和治疗急、慢性并发症全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力,（2）糖尿病的饮食治疗,糖尿病营养治疗原则*,1）控制总能量是糖尿病饮食最基本原则。总能应根据患者的肥胖度、生理条件和劳动强度而定，能量摄入以维持或略低于理想体重为宜。,成年糖尿病患者每日能量供给量kcal/kg,2）适量的碳水化合物。碳水化合物应占总热能的 50-60%，可适当放宽对主食类食物的限制，但需严格控制精制糖的摄入，注意选择GI低的食物;,GI 70，为高血糖生成指数食物,血糖指数-选择食物的依据之一,3）适当增加蛋白质。糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，应保证蛋白质的摄入量。当肾功正常时，蛋白质占总能量的比例可达12%20%成人1.21.5g/kg.d，儿童1.52g/kg.d，优质蛋白应占1/3以上;已患糖尿病肾病的患者，应根据肾功能损害程度限制蛋白质的摄入量，一般为0.5-0.8g/(kg.d)。,4）控制脂肪摄入量。限制脂肪酸尤其是饱和脂肪酸的摄入，降低心脑血管并发症的危险。膳食脂肪占总热能的20%-30%以下，饱和脂肪酸摄入小于10%。SFA:MUFA:PUFA为1:1:1，多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%；适当增加单不饱和脂肪酸。胆固醇摄入棕榈酸月桂酸这些脂肪酸可通过干扰LDL受体的活性，从而抑制LDL自血液中清除,单不饱和脂肪酸如橄榄油、茶油能降低血总胆固醇和LDL，而不降低HDL水平，或使LDL胆固醇下降较多而HDL胆固醇下降较少。,n-6型多不饱和脂肪酸能降低血液胆固醇含量，降低LDL胆固醇的同时也降低HDL胆固醇。,n-3型多不饱和脂肪酸如亚麻酸、EPA、DHA能降低血液胆固醇和甘油三酯含量，并能升高HDL。,不饱和脂肪酸与动脉粥样硬化,与多不饱和脂肪酸相比，单不饱和脂肪酸对预防动脉粥样硬化更有优越性！,反式脂肪酸与动脉粥样硬化,反式脂肪酸可使血中LDL胆固醇含量增加，同时降低HDL、增高TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C比值，增加心血管病危险性，反式脂肪酸致动脉粥样硬化作用比饱和脂肪酸更强。美国一项权威调查表明，反式脂肪酸摄入量增加2，导致患心脏病的风险增加25。,（3）膳食固醇与动脉粥样硬化,长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成血胆固醇浓度的升高。 高胆固醇血症最主要的危害就是易引起动脉粥样硬化和冠心病。 与胆固醇相比，植物固醇的吸收率低，而清除率高，加之人体不能合成，因此其在血液中的浓度只有0.003-0.474 mg/dL，比胆固醇低500-20000倍。,（4）膳食磷脂与动脉粥样硬化,磷脂是一种强乳化剂，可使血液中胆固醇颗粒变小，易于透过血管壁为组织利用，使血浆胆固醇浓度降低，避免胆固醇在血管壁的沉积，故有利于防止动脉硬化。,结 论,膳食脂肪酸组成与心血管病关系密切；调整膳食结构，改善膳食脂肪酸组成，对预防心血管病有重要意义；我国居民膳食脂肪酸的主要问题是MUFA和-3脂肪酸摄入不足；改善膳食脂肪酸组成的主要途径是增加鱼的摄入和改善食用油脂结构。,过多的能量摄入导致超重或肥胖。 肥胖者的脂肪细胞对胰岛素敏感性降低，葡萄糖利用受限，继而引发代谢紊乱，血浆甘油三酯升高。 膳食碳水化合物的种类和数量对血脂水平有较大影响； 蔗糖、果糖摄入过多容易引起血清甘油三酯升高； 膳食纤维能降低胆固醇和胆酸的吸收，具有降血脂作用。,2.2 能量、碳水化合物与动脉硬化,2.3 蛋白质与动脉粥样硬化,蛋白质与动脉硬化的关系尚未完全阐明。,牛磺酸减少氧自由基的产生，使还原性谷胱甘肽增加，保护细胞膜的稳定性，同时还具有降低血胆固醇和肝胆固醇的作用；蛋氨酸为同型半胱氨酸的前体，后者是动脉粥样硬化的独立危险因素。,2.4 维生素和矿物质与动脉硬化,（1）维生素E,（2）维生素C,参与胆固醇转化为胆汁酸的羟化反应参与体内胶原的合成，降低血管脆性和血管的通透性大剂量的维生素C可加快冠状动脉血流量，保护血管壁结构和功能,（4）矿物质,镁：降低胆固醇、增加血流、保护心肌完整性。钙：抑制血小板凝集，降低动物血胆固醇。铬：葡萄糖耐量因子，降低血清胆固醇和LDL，升高 HDL，防止动脉粥样斑块的形成。铜：缺乏可使血胆固醇水平升高。硒：是GPX的核心成分，缺乏时增加动脉硬化的危险性。锌：抗氧化作用，过量可降低HDL含量，膳食中锌/铜 比值高，冠心病发病率高。,（1）酒：少量饮酒可增加HDL水平，大量饮酒可引起肝损伤和脂代谢紊乱，升高甘油三酯和LDL。,2.5 其他因素与动脉粥样硬化,（2）茶：茶多氛具有抗氧化作用和降低胆固醇在动脉壁的聚集作。,（3）大蒜和洋葱：功效成分为含硫化合物，具有降低血胆固醇和提高HDL的作用。（4）植物固醇：与胆固醇竞争，抑制胆固醇的吸收，可降低LDL-C，对HDL-C无影响。,2.6 宫内营养不良,婴儿期营养不良的成年人罹患冠心病的比例远高于正常人群。,Kaplan-Meier curve of the cumulative incidence of coronary artery disease (CAD) in persons born before the famine; exposed to famine in late, mid, or early gestation; or conceived after the famine. The cumulative incidence of CAD was significantly greater in persons exposed to famine in early gestation than in those born before or conceived after the famine, P 0.05 (Cox regression).,Am J Clin Nutr 2006, 84: 322-327.,营养治疗原则*：在平衡膳食的基础上控制总能量和总脂肪，限制饱和脂肪酸和胆固醇，提供充足的膳食纤维和多种维生素，补充适量的矿物质和抗氧化营养素。,3、动脉粥样硬化的营养治疗,限制总热量摄入，保持理想体重限制脂肪和胆固醇摄入提高植物性蛋白的摄入保证充足的膳食纤维摄入供给充足的维生素和矿物质饮食清淡，少盐和少饮酒适当多吃保护性食品,（1）总热量,正常情况下，2-6岁儿童、轻体力活动老年人每天每日所需能量约为1600kcal，即主食的摄入约为200g左右； 轻体力活动女青少年每天摄入总热量约为2200kcal，主食的摄入量约为300-350g左右； 轻体力活动男青少年每天总热量约2400kcal，主食摄入约为400g。,（2）碳水化合物的摄入,碳水化合物的摄入应占总热量的50-60。谷物提供的是复合碳水化合物、维生素、矿物质及膳食纤维；多食粗粮可降低心血管病的危险。碳水化合物的食物选择：建议选择：豆类、燕麦、粳米、全麦面包、淀粉类的蔬菜如土豆、南瓜等限制摄入：炸薯片、油条、蛋糕、点心等,（3）脂肪的摄入,总脂肪的摄入应小于总热量的30,以20-25为宜。,饱和脂肪酸：高胆固醇血症患者，小于总能量的10,多不饱和脂肪酸：应占总能量的10,单不饱和脂肪酸：应占总能量的10-20,（4）胆固醇的摄入,胆固醇的摄入应低于300mg/d。限制胆固醇含量相对较高的食物，特别是富含脂肪的动物性食品；鸡蛋要少于2个/周。高胆固醇血症患者应进一步降低饱和脂肪酸摄入量使其低于总热能的7，胆固醇200mg/d。,（5）植物固醇,植物固醇能够在消化道与胆固醇竞争性形成“胶粒”，抑制胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇；植物固醇影响小肠细胞中胆固醇的酯化率从而降低胆固醇以乳糜微粒的形式