球内异物伤的诊断与治疗

球内异物伤的诊断与治疗,术前做什么 病史、全身和眼科检查、影像学检查、术前是否用抗菌素手术时机及方案的确定术后的观察与护理 术后广谱抗菌素的作用-眼内预防性应用？全身应用？ 术后随访-眼内炎、视网膜脱离、PVR,术前做什么,病史 准确的病史采集是正确治疗的第一步! 致伤方式：锤打、打磨、爆炸伤、枪弹伤 全身伤情：尤其威胁生命伤 致伤物性质：金属、石块、木材、玻璃 植物 受伤时间：,全身和眼科检查,生命体征：R、B、BP、P及意识重要器官头、胸、腹 是否有威胁生命的伤情？眼科检查：完整眼科检查！ 视力 瞳孔大小及反射 眼压有或疑有开放伤不要进行压平眼压测量,对视力预后影响的主要因素 伤后视力 是否有眼内炎 眼球贯通 瞳孔传入障碍 前房和玻璃体出血 葡萄膜脱出 视网膜脱离,影像学检查,普通CT螺旋CTMRIB超UBMX光平片,螺旋CT,联合短时采集可减少伪影减少射线量可三维重建,异物定位更准扫描层厚更薄0.625-1.25mm,不易漏诊 (普通CT2.5-5或5-8mm)对玻璃异物较普通CT、MRI及B超敏感没有螺旋CT可用是一个明显不足,MRI,对于低密度异物是一个很好的选择 植物异物 木质异物毛发及衣物碎屑磁性金属异物不宜用MRI检查,B超及UBM检查,对不同性质异物均能有效检测可了解异物位置及玻璃体、视网膜情况不能判断异物性质有时与玻璃体血凝块混淆眼球有或疑有开放伤口者不能应用UBM主要用于睫状体区或前部隐性异物,术前要用抗菌素吗,开放眼外伤感染菌属 革兰氏阳性菌83% 革兰氏阴性菌12.8% 真菌3.8%,Al-Omran报道开放性眼外伤后眼内炎 单菌属 59 of 67 eyes(88.06%) 多菌属 8 of 67 eyes(11.94%) 伴有IOFB 29/67(43%) 表皮葡萄球菌最高(在IOFB眼) 37% 视力愈后好者常常是低毒力菌属眼内炎 IOFB伴眼内炎常常视力愈后不良，尤其是强毒力致病菌感染,低毒力菌属: 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 短小棒状杆菌强致病力菌属: 芽胞杆菌属 假单胞菌属 肠道球菌 摩拉克(氏)菌属,例: 6例IOFB伴眼内炎4/6最后无光感5/6芽胞杆菌属1/6摩拉克(氏)菌属,研究表明氟喹诺酮三代 (如左氧氟沙星)，四代 (如莫西沙星)，口服可在玻璃体和房水中达超过眼部主要治病菌最小抑菌浓度(MIC90)莫西沙星 400mg 术前晚1次, 术前3h1次，在玻璃体内达对大多数革兰氏阳性和阴性菌的MIC90水平，如: 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、粪球菌、枯草杆菌、变形杆菌、流感(嗜血)杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯(氏)杆菌等对铜绿色假单胞菌不能达MIC90水平,左氧氟沙星前房及玻璃体穿透能力研究,房水浓度,玻璃体浓度,组1:局部滴,术前日3次,手术日7次组2:口服200mg,术前日2次,手术前3小时1次组3:以上两种均用,From H. SAKAMOTO European Journal of Ophthalmology 2007,由于三、四代氟喹诺酮卓越的生物学利用率及耐受性，对于开放性眼外伤伴有或不伴有IOFB者均可 在无禁忌症情况下莫西沙星 400mg 左氧氟沙星 500mg 术前和术后7-10天,手术时机及方案的选择,立即还是延迟球内异物取出?应考虑：病人全身情况是否吮许长时手术是否有眼内炎及高毒性异物存留是否有手术条件：人员、设备、技术,基本原则：有开放的眼球伤口应立即缝合有眼内炎或疑有眼内炎者应立即取出对毒性大或植物和生物性的异物(如铜质、树枝、毛发等）应尽快取出对其它异物可根据情况决定,早取的优缺点减少眼内炎风险降低PVR发生减少多次麻醉风险减少手术次数及费用病人情况不好风险大急诊人员及设备不足术前检查与评估不够角膜透明度不好,晚取的优缺点有时间检查、评估和处理病人情况可让有技术好的医生处理角膜水肿减轻多次手术、麻醉及费用增加增加眼内炎、PVR,Ferrari研究：24h内与24h（平均5.7天）比较研究，延迟取出异物无明显眼内炎风险增加Colyer报道：伊拉克战争79眼（70人）伤后72-96h（从2661d，中位：21d，平均：38d）术后PVR 21% 无眼内炎发生 取出异物时间与视力愈后无显著关系,玻璃体手术还是磁吸术,已经进入玻璃体手术时代有报道：磁吸术后PVR（12%）、RD（17%）、玻血（23%）、眼内炎（10%）只有在：异物小、磁性异物 、检查评估不需要玻璃体手术者（无眼内炎，无或轻微玻血，无视网膜损伤）可磁吸术，并加强术后观察其它情况应考虑用玻璃体手术,白内障手术是一期还是二期植入IOL,争议较多前路还是后路？,一期植入一次手术视功能恢复快炎症重问题会变复杂（粘连、移位）术后RD及PVR增加 二次手术难度,二期植入避免一期植入的弊端目的性及预测性更好二次手术,玻璃体手术中应注意的问题,玻璃体后脱离的形成先切容易处理的部位先处理异物外其它区域清除异物周围玻璃体及包裹玻璃体基部处理,球内异物取出的策略,1.0mm 磁性：眼内磁吸或钳出；非磁性：切吸1.03.0mm 异物钳，扩大巩膜切口3.05.0mm（或体积4.04.04.0mm） 异物钳，角巩膜缘切口，对侧切口小异物可先取再切玻璃体，大异物切玻璃体后再取异物,有条件可用带钻石粉异物钳(尤其对玻璃异物)取出异物后360度检查视网膜处理网膜裂孔，气或油填充,术中抗菌素的应用,一般不需，有感染时可万古霉素1.0 mg/0.1 ml G+包括抗青霉素金黄色葡萄球菌头孢他定2.25 mg/0.1 ml G-包括假单胞菌(属)，嗜血杆菌(属)在青霉素过敏者，可用阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.4 mg/0.1 ml,术后的观察与护理,术后广谱抗菌素的应用IOFBs眼内炎发生率513%(也有报道16.5%)术后全身及局部应用抗菌素 根据药敏或广谱三、四代氟喹诺酮：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,术后随访 眼内炎 视网膜脱离：报道术后发生6.3-36.8% PVR: 发生率6.7-46%,开放性眼球伤可疑异物,病史及眼科检查(NO眼压及B超),CT检查,IOFB?,大小?,位置?,病人情况稳?有眼内炎?有手术条件?,玻璃体手术白内障手术?,IOFB取出策略,大小?性质?,IOFB取出位置, 44 4mm,IOL植入吗?囊膜?伤情不重?,眼内填充:裂孔?RD?贯通?,缝合伤口,NO IOFB,排除威胁生命伤