2016胸部肿瘤影像.

呼吸系统疾病,影像学教研室 胡金香,1.支气管疾病,2.肺部感染病变,3.肺部肿瘤,内容,4.纵膈肿瘤,肺肿瘤,原发性 肺肿瘤 良性：少见 继发性,恶性:98%为支气管肺癌,在死亡原因中，肺癌2000年上升至第一位。肿瘤的发病率较过去五年增长了有五倍，其中肺癌是占首位。肺癌患者有一种年轻化的趋势，肺癌既往6070多岁以后高发，现在出现越来越多出现在4050岁 中国肺癌接近发达国家水平，肺癌发病的增加与人口老龄化、城市工业化、农村城市化、环境污染化以及生活方式不良化有关。吸烟也是导致肺癌的重要因素之一。预测如不控制吸烟和空气污染，到2025年，我国每年新增肺癌患者将超过100万例，成为世界第一肺癌大国。,支气管肺癌,影像学检查的目的发现病变和鉴别诊断判断病变的严重程度（TNM分期）评价临床治疗效果和判断预后介入性治疗,支气管肺癌,【临床与病理】1. 病理肺癌起源于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤 大类上分小细胞肺癌和非小细胞肺癌常见病理组织类型：鳞癌 、腺癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌鳞癌和腺癌最多见,2. 临床表现呼吸道症状阻塞性或压迫性症状转移性症状内分泌的症状,3. 分类按大体病理类型分：中心型：发生于肺段以上支气管的肺癌外围型：发生于肺段以下支气管的肺癌弥漫型：发生于细支气管肺泡上皮的肺癌,周围型,中央型,4.肿瘤的生长方式中央型肺癌：向腔内生长，管壁浸润性生长，向腔外生长周围型肺癌：肺内肿块肺泡癌：肺泡壁或肺泡管覆壁性生长,5. 早期肺癌早期中央型肺癌是指局限于支气管腔内，或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围的肺实质，并且无转移早期周围型肺癌是指瘤体直径2cm，并且无转移,6. 肺癌的转移转移到肺门及纵隔淋巴结淋巴结肿大转移到肺内肺内多发结节转移到胸膜胸腔积液和胸膜肿块转移到心包心包积液转移到肋骨肋骨的破坏远处的转移,中央型肺癌的影像学表现,1.早期肺癌胸片上可无异常表现，有时表现为支气管阻塞后轻微的继发性的改变CT可显示支气管有轻度的狭窄、管壁增厚或腔内结节,中央型肺癌的影像学表现,2、中、晚期肺癌（1）直接征象肺门肿块CT显示支气管的异常：管腔内结节、管腔狭窄、梗阻及管壁增厚（2） 间接征象阻塞性肺炎：顽固性、难治性炎症阻塞性肺不张：肺体积缩小，与肺门肿块相连阻塞性支气管扩张（3）肺门及纵膈淋巴结肿大与纵膈内结构浸润,右上中心型肺癌,右上中心型肺癌,左上中心型肺癌,左上中央型肺癌,病例一,2011.06.08,2011.11.01,（左上肺新生物活检） 大细胞神经内分泌癌。 免疫组化：CgA(+)、Syn(+)、TTF1(+)、CK5/6(-)、P63(+/-)。,病例二 M/47y,病例三 男65岁,CT-左侧支气管内结节,病检：鳞状细胞癌,总结,中央型肺癌的影像学表现肺门肿块支气管改变及其阻塞后表现纵隔淋巴结肿大纵隔结构浸润,肺癌的介入治疗,周围型肺癌的影像学表现,1、早期肺癌大多数为分叶状结节影，边缘模糊，有时有胸膜凹陷征少数为局部浸润阴影(磨玻璃密度影)、空洞阴影及条索状影,GGO 肺腺癌,CT征象:磨玻璃密度影(GGO),早期周围型肺癌,男性74岁，左下肺GGO-腺癌最初的CT扫描显示左下叶肺22 22 mm毛玻璃状节结。 随访后CT扫描显示结节增大 23 26mm，在结节中心的密度增加。,女性50岁，右上肺GGO-腺癌 HRCT扫描显示，右上叶结节呈毛玻璃状，其中夹杂密度增加应。 组织学显示肺泡壁增厚，为肿瘤细胞替代，并肺泡塌陷。,周围型肺癌影像学表现,2. 中、晚期肺癌肿块多在3cm以上边缘：分叶或无分叶，有短细毛刺月晕征癌性空洞支气管充气征血管集束征钙化：很少见胸膜凹陷征病灶胸膜侧可见小片状模糊影可合并淋巴结增大增强后呈轻、中度强化（20HU）,2、中晚期周围型肺癌表现为肺内肿块 分叶征 毛刺征 胸膜凹陷征 癌性空洞 很少见钙化,右上周围型肺癌,左上叶前段腺癌，病灶与邻近胸膜间见胸膜凹陷大体组织学标本，M示肿瘤，箭示肿瘤邻近的肺支架向瘤体方向聚集，PI为脏层胸膜凹陷，紧贴肿瘤边缘。,M,PI,弥漫型肺癌的影像学表现,两肺多发结节状或斑片状影肺段或肺叶的实变影，有时见空气支气管征含气的支气管不规则狭窄，扭曲，僵硬分孤立结节型和弥漫型,肺泡癌,右肺组织结节活检： 肺细支气管肺泡癌伴局部灶性高分化腺癌,肺癌胸部转移的影像表现,肺内转移：多发的结节状影淋巴结转移：肺门淋巴结超过10mm 纵隔淋巴结超过15mm纵隔内血管受侵：血管受压移位，CT增强扫描时见血管周围脂肪界面模糊，MRI表现为血管周围脂肪的高信号带消失胸膜或胸壁受侵：胸腔积液或胸膜肿块，有时伴肋骨破坏,右上小细胞肺癌纵膈淋巴结转移,右上肺癌肺转移纵膈淋巴结转移,肺癌的诊断与鉴别诊断,中心型肺癌1. 诊断要点 支气管腔内结节或肿块 支气管壁增厚、狭窄或闭塞 肺门肿块和伴发的阻塞性改变 纵隔内结构受侵犯脂肪界面不清 淋巴结肿大肺门淋巴结10mm 纵隔淋巴结15mm,2. 鉴别（1）阻塞性肺炎与一般肺炎和干酪性肺炎鉴别阻塞性肺炎：同一部位反复发作的顽固性炎症，CT检查可显示支气管的改变及有无淋巴结的增大一般肺炎：抗炎治疗吸收较快干酪性肺炎：抗痨治疗有效，有虫蚀样空洞（2）阻塞性肺不张与肺结核性肺不张的鉴别肺癌的支气管病变较局限，常伴肺门肿块支气管内膜结核病变范围较长，无肺门肿块,病例一,气管粘膜充血明显，可见大量白色苔状物,气管环清晰，隆突锐利，活动尚可。 右侧各叶段支气管粘膜充血，开口通畅，未见新生物左主支气管黏膜充血糜烂，可见大量白色苔状物和坏死物,左主支气管中下段狭窄,有大量粘脓痰,收集大量分泌物送检并于左主支气管处刷检,夹取组织作病检. 意见：气管-支气管内膜结核 刷片:找到抗酸杆菌。 纤支镜吸取液找到抗酸杆菌。,送检物为凝固性坏死及炎性渗出物,病例二,气管粘膜基本正常，气管环清晰，隆突锐利，活动好。右侧支气管粘膜正常,官腔通畅,未见新生物.左侧支气管粘膜轻度充血,左肺下叶开口粘膜增生肥厚狭窄,左肺上叶开口被新生物堵塞,呈土豆状,夹取组织病检并刷片。意见：左肺上叶开口新生物（肺癌），左肺下叶开口肥厚狭窄,病理：中等分化鳞状细胞癌（）,周围型肺癌1. 诊断要点肺内结节或肿块分叶征，毛刺征，空泡征，胸膜凹陷征癌性空洞增强时肿块强化值1520Hu肺门和纵隔淋巴结肿大倍增时间,2. 鉴别结核球：边缘光滑清晰 少分叶 无毛刺 有钙化 卫星病灶 增强时无强化或边缘强化,肺部良恶性结节的鉴别,结核球,结核球,左下肺腺癌,CT征象：空洞的鉴别,结核球厚壁空洞,肺脓肿厚壁空洞,肺鳞癌厚壁空洞,评价,胸片（正侧位）：是诊断肺癌的最基本检查方法 优点：可观察胸部全貌，空间分辨力高 缺点：密度分辨力低，隐蔽部位病变易漏误诊CT：是诊断肺癌的最佳检查方法 优点：密度分辨力高，局部病灶薄层重建MRI：可作为CT的补充检查,肺部转移瘤,肺转移瘤,转移途径 血行转移 最常见 淋巴转移 直接蔓延【临床与病理】 原发瘤症状 肺部症状,肺转移瘤的影像学表现,X线表现（1）血行转移两肺多发结节或肿块影，大小不一，密度 均匀，边缘光滑两肺中下野外带多见少数为单发球形结节灶血供丰富时呈粟粒状病变或小片状浸润有时可见钙化或空洞（2）淋巴道转移：两中下肺野网状及多发细小结节影,CT表现CT较X线片更早期发现肺内转移灶表现为两肺弥漫性结节或多发球形病灶HRCT对淋巴道转移有独特的优势,肺转移性肿瘤,【诊断与鉴别诊断】首选X线片CT作出补充疑为淋巴道转移行HRCT,复习题,1、中心型肺癌与周围型肺癌的影像学表现 2、肺癌的诊断要点3、转移性肺癌的X线表现4、结核球与周围型肺癌的鉴别,比较影像学,影像学检查方法 X线检查CT检查MRI检查USG检查,X线检查,优点经济简便，应用广泛，整体感强目的明确有无病变随访复查健康普查缺点细微病变易漏诊对病变定性及定位较难,CT检查,易于发现胸部病变，是X线片的必要补充增强扫描、动态扫描可了解病变的血液供 应情况易发现隐匿部位的病