剖宫产

剖宫产术,赣南医学院第一附属医院妇产科 谢晓英,主要内容,剖宫产术子宫解剖与术前评估剖宫产术适应证子宫下段剖宫产术新式剖宫产术子宫体部剖宫产术腹膜外剖宫产术腹膜内腹膜外剖宫产剖宫产子宫切除术手术探究,定义,剖宫产术：凡妊娠28周或28周以上，经剖腹、切开子宫取出胎儿及附属物的手术。不包括经阴道切开子宫颈或子宫下段分娩者。剖宫取胎术：妊娠不足28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。用于需终止妊娠而又不能经阴流产的孕妇。剖腹取胎儿术：腹腔妊娠、子宫破裂胎儿排入腹腔，仅需切开腹壁而不需切开子宫而取出胎儿及其附属物者。,第一节子宫解剖与术前评估,子宫的解剖,术前评估,一）剖宫产术指征的判断二）剖宫产的时机选择 1）选择性剖宫产 2）急症剖宫产术三）剖宫产术术式选择 1）宫体剖宫产 2）子宫下段剖宫产 3）腹膜外剖宫产 4）新式剖宫产,四）剖宫产腹壁切口选择下腹中线切口Pfannenstiel切口JoelCohen切口五）剖宫产子宫切口的选择子宫下段横切口子宫下段纵切口子宫体部剖宫产,六）剖宫产术的麻醉选择及并发症防治,麻醉的选择：1.局部浸润麻醉。2.硬膜外麻醉。3.蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉。4.全麻。5.氯胺酮静脉麻醉。麻醉的并发症的防治：1.低血压。2.全脊髓麻醉。3.头痛。4.药物毒性反应。,七）剖宫产术抗生素的合理应用问题,剖宫产术的主要病原菌孕产妇抗生素应用的选择剖宫产预防性应用抗生素用药方法,第二节 剖宫产术适应证,按程度分类,绝对指征相对指征,按时间分类,永久性指征非永久性指征,按来源分类,母体指征胎儿指征母儿指征,关于剖宫产适应证的变化,难产臀位多胎妊娠胎儿窘迫产科和并症珍贵儿生殖道感染性疾病,第三节 子宫下段剖宫产术,术前准备,腹部准备与一般开腹手术相同如为选择性剖宫产手术，术前晚进流质，手术当日晨禁饮食术前防置保留导尿管早期破膜或有感染的孕妇，术前应用抗生素术前两小时禁用吗啡、度冷丁、安定等呼吸抑制剂术前备血做好新生儿抢救准备，如氧气、吸引器及急救药品,麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉、持续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或全身麻醉。,手术步骤,一、切开腹壁：1、体位 2、切口 3、打开腹壁及腹膜腔二、检查子宫位置三、显露子宫下段,四、剪开子宫膀胱反折腹膜五、下推膀胱,一、切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合,二、游离膀胱,三、分离膀胱的矢状剖面图,六、切开子宫下段,七、扩大子宫下段切口,弧形切开，避免损伤两旁大血管,扩大伤口示意,向左侧延长切口,八、娩出胎儿,一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法,挤出口、鼻腔液体清除呼吸道分泌物,用吸球吸出口、鼻腔液体清除呼吸道分泌物,协助娩出左肩（前肩）,协助娩出右肩（后肩）,娩出胎儿躯干及肢体,用产钳的一叶带出儿头,产钳夹取儿头,九、娩出胎盘十、缝合子宫切口,环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层,连续缝合切口,十一、缝合子宫膀胱腹膜反折,十二、探查结束关腹,第四节 新式剖宫产术,一、切开腹壁：采用JoelCohen切口。二、暴露子宫下段三、剪开反折腹膜并下推膀胱四、切开子宫下段五、娩出胎儿六、娩出胎盘七、搬出子宫八、缝合子宫切口九、清除凝血块，送回子宫十、处理腹膜十一、缝合腹壁,第五节 古典式剖宫产术,古典式剖宫产术又称体位剖宫产术，由于其并发症多，目前已少用或不用。特点 操作简易迅速，可在紧急情况下迅速娩出胎儿，争取抢救机会。缺点是切口部肌肉组织厚，缝合常不理想，出血多，再孕时子宫破裂率高，术后粘连发生率高。适应证1.子宫下段严重粘连。2.子宫下段血管曲张。3.子宫下段形成不良。4.胎头深嵌。5.骨盆畸形或悬垂腹使子宫极度前倾无法暴露子宫下段。6.中央性前置胎盘或位于前壁的部分性前置胎盘。,手术步骤,1.切开腹壁和探查腹腔,2.切开子宫取子宫体壁正中纵切口45cm至胎膜前，用子宫剪刀将上下端延长至1012cm，然后刺破胎膜，及时吸净溢出的羊水。,3.娩出胎儿原则上以臀位助产方式完成。术者以右手扩大胎膜破口后伸入宫腔内握住胎足，以臀牵引方式娩出胎儿,4.娩出胎盘、胎膜同子宫下段剖宫产术。 5.缝合子宫切口子宫前壁的缝合按肌层厚薄而定。目前大都采用两层缝合法。 间断+连续缝合法：用大圆针及1-0络制肠线间断“8”字缝合肌层，不穿透子宫内膜及浆膜，第二层连续褥式缝合浆肌层。,连续+间断+连续缝合法：第一层连续缝合肌层内2/3，不穿透子宫内膜及浆膜。第二层间断缝合浆肌层，由浆膜面距切缘0.5cm进针，深达肌层2/3，至对侧相应处出针，包括第一层缝合的肌肉，缝在第一层的两针之间，或者采用“8”字型间断缝合，以防止两层缝线之间出现空隙及形成血肿。第三层连续水平褥式缝合浆膜层，此时进针宜稍深以使浆膜完全覆盖子宫切口。 6.清理腹腔吸净溢入腹腔的羊水、胎便及血液，用生理盐水冲洗净腹腔，然后撤除堵塞纱垫，扶正子宫，探查双侧附件有无异常，用大网膜遮盖住子宫切口减少粘连，点清纱布敷料及器械。7.缝合腹壁同子宫下段剖宫产术。,注意事项1.同子宫下段剖宫产术1项。2.宫体部肌层较厚，切开时应避免偏斜，使两侧组织等厚，以利缝合。3.扩大体位切口时应避免钝性分离，要严格在手指指引下使用子宫剪开，以防止宫内侧剪叶损伤胎膜及胎体。子宫壁切口宜先向下延长，注意勿伤及膀胱，然后再向上方剪开，避免血液向下流影响术野。4.子宫体位下段纵切口缝合原则是先缝合宫底部，后缝合下段部分，由厚向薄，尤其是上下段交界处的缝合要求对合整齐；不可穿透子宫内膜层，以防内膜种植；三层缝线两针间应错开，不可缝合过密或过松影响愈合；浆膜包埋完整，表面光滑，防止肠粘连。术后处理同子宫下段剖宫产术。,第六节 腹膜外剖宫产术,Norton式侧入法Waters式顶入法改良法,第七节 腹膜内腹膜外剖宫产,不同点：腹膜切口是横切口，距膀胱1.52cm，长11cm。,第八节 剖宫产子宫切除术,指征：1.产后出血；2.胎盘植入；3.子宫卒中；4.重度子宫感染；5.子宫破裂；6.妇科肿瘤。,第九节 手术探究,剖宫产的合理应用娩出胎头困难的预防及处理 一）避免腹壁及子宫切口相对过小 二）子宫切口位置选择得当 三）胎头高浮与深定也是娩头困难之一 四）