外科营养2

引言,外科营养的概念是20世纪才开始逐步形成一门学科，近代概念的临床营养包括TPN、TEN、PN、EN。以往经静脉输液和口服普通饮食的途径已不能满足病人的营养需要，必须用现代营养学的观念来提供维持生命所需要的营养基质。现代营养支持已不再是单纯供给营养的疗法，而是治疗疾病的措施，有时甚至是最重要的措施，是很多疾病不可缺少的治疗。,第十章 外科营养,重点内容：1.充分了解机体的正常代谢 及饥饿创伤引起的代谢变化。 2掌握肠内营养（EN）和肠外营 养（PN）的使用方法和并发症。 3外科病人营养代谢的重要性。,概论,二十世纪对外科营养学重要性的认识以及发展。机体的营养状态与患病率和死亡率密切相关。外科病人有很大一部分实际上都存在营养不良对机体代谢有足够的认识建立有效的输入途径，符合生理，副反应小的营养制剂是临床营养支持治疗的重要保证。,第一节 人体的基本营养代谢,蛋白质和氨基酸代谢 必须氨基酸（EAA） 氨基酸（蛋白质的基本单位） 非必须氨基酸（NEAA）,必须氨基酸非必须氨基酸：体内合成率低，机体需要时须体外补充，故也称条件必须氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。在临床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。,谷氨酰胺（Gln）组织含量丰富是小肠粘膜细胞和淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。Gln缺乏小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位蛋白质合成下降脂肪肝临床上作为药物应用精氨酸可以刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。支链氨基酸：属EAA范围，包括亮氨酸、异亮氨酸等。可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。应激状态下成为肌肉的能源物质，有利于代谢,蛋白质的合成与分解人体正常蛋白质需要量以 70男性为例约有蛋白质1011，吸收的氨基酸主要用于蛋白质合成，约250克，热量的保证对蛋白质的合成极为重要。应激创伤使蛋白质需要量增加。,能量储备及需要机体的能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。糖原:含量有限，供能仅约900千卡，只占人体一天需要量的1/2。蛋白质：体内无储备，为各器官组织的组成部分。应激状态下被消耗，器官功能受损，所以蛋白质不能作为能量来源。脂肪：人体最大的能源仓库。储量15kg，饥饿时消耗脂肪供能对组织器官影响不大。,能量需要公式男性基础能量消耗（kcal） =66.5 + 13.7体重+ 5.0身高- 6.8年龄女性基础能量消耗（kcal）=655.1+ 9.56体重+ 1.85身高-4.68年龄,营养状态的评定了解病人营养不良的程度，支持治疗的客观指标。人体测量：体重低于标准15% 为营养不良 三头肌皮皱厚度测定体脂储备的指标。上臂周径的测定反映全身肌肉及脂肪的状态,三甲基组氨酸的测定：反映机体蛋白质分解量内脏蛋白的测定包括白蛋白，转铁蛋白、前白蛋白浓度的测定。表121淋巴细胞计数反映机体免疫状态氮平衡试验主要是尿中的尿素氮含量的测定。,第二节外科病人的代谢变化,饥饿时的代谢变化（简述） 机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需要，其反映的唯一目的是维持生存,内分泌及代谢变化：在饥饿时围绕机体的能量需要，与能量代谢有关的激素直接影响糖原、蛋白质、脂肪的代谢。 机体组成的改变：饥饿可导致机体组成的显著变化，严重影响重要器官的功能，严重饥饿可引起死亡。,创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应：机体代谢变化：机体保护性功能动员。,营养支持的方法,营养支持分为肠内、肠外两大类，选择的依据是：病人的病情是否允许经肠道进食，禁食本身也是治疗胃肠道供给量是否可满足病人需要病人胃肠道功能是否紊乱病人有无肠外营养支持的禁忌。,第三节肠内营养,凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。营养制剂由肠吸收入肝，合成机体所需的各种营养成分，符合生理状态，可以预防肠粘膜的萎缩，无严重并发症。,肠内营养制剂：包括糖（碳水化合物）、蛋白质、脂肪和电解质、维生素、微量元素。分为粉剂和溶液两种，最终浓度24% 。肠内营养制剂可分为两大类适用于胃肠功能正常的整蛋白为主的制剂。2适用于胃肠消化吸收功能不良的以蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂。根据个体差异可作适当调节。,肠内营养的实施：能够口服者可以口服，但临床上基本靠鼻饲管输入。空肠造瘘管也是常用的途径。输入时注意输注速度、浓度，必要时可适当加温。,并发症防治并发症不多且不严重误吸腹胀、腹泻,肠内营养适应症胃肠道功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者如昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后胃肠道功能不良，例如消化道瘘和短肠综合症胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者,第四节 肠外营养 PN,适应症：凡不能或不易经口摄入食物超过57天的病人都是PN的适应症外科范围：营养不良的术前应用：消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合症、严重感染、大面积烧伤、肝肾衰竭、腹部大手术、肠道炎性疾病、恶性肿瘤加化疗,肠外营养制剂葡萄糖是PN的主要能源物质，其来源丰富价格低廉，应用方便，也有缺点。应用一般为高渗糖，对血管壁刺激大，不能经周围静脉输注，另外科病人合并糖尿病者居多，应用时应注意。PN不能用单一葡萄糖为能源。,脂肪乳 ：是PN的另一重要能源，其乳剂有良好的理化稳定性10% 为等渗，可经周围静脉输入，安全无毒，但要掌握滴入速度。复方氨基酸溶液：其配方符合人体代谢需要，是肠外营养的唯一氮源，有平衡型和特殊型两类，常用为平衡型。其含EAA8种，NEAA812种，符合正常机体代谢需要，适合大部份病人。特殊型专用于不同疾病，配方上作一定调整，如肝病制剂、肾病制剂等。,电解质：肠外营养需补充各类电解质，如钾、钠、氯、钙、镁、磷等，其制剂临床常用。如10% KCl 、10% NaCl、 10% 葡萄糖酸钙等。维生素：为复方制剂如金维它等。微量元素：复方注射液。生长激素：基因重组的人生长激素具有明显的促生长代谢作用，其能增加肠外营养的效果，利于伤口愈合和康复。须掌握指征，不宜长期使用,全营养混合液三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再输入的方法。方法最合理，避免了单一营养液输入的一些副作用，如高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉应用，脂肪乳剂避免了输入过快的副反应。,三升袋配制需在无菌环境下，配制过程需符合规定程序，根据病人的情况不同，配方可以不同（基本液）。,肠外营养的输入途径周围静脉输入：适用于用量少，支持时间不超过两周者中心静脉输入：常用锁骨下静脉穿刺，适用于长期PN支持者。,肠外营养并发症技术性并发症：与导管放置和留置有关，如气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓塞为最严重并发症。代谢性并发症：从其发生原因归纳为三方面。补充不足 ：血清电解质紊乱，量出为入，及时补充各种电解质，注意胃肠减压及消化道瘘的病人 微量元素缺乏：锌缺乏、铜缺乏、铬缺乏，容易被忽视。 必需脂肪酸缺乏,糖代谢异常：主要是低血糖和高血糖，应及时观察血糖情况 肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石形成。 胆汁淤积及肝酶谱升高。原因：葡萄糖超负荷，肠道缺少食物刺激，肠屏障功能受损。 肠屏障功能减退：肠道缺少食物刺激，谷胺酰氨缺乏,肠外营养