压疮的评估

压疮的评估,压疮的定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2009年欧洲压疮专家咨询组联合定义： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。,压床的分期,传统分期（四期）国际分期（六期）,传统分期,期压疮：淤血红润期期压疮：炎性浸润期期压疮：浅度溃疡期期压疮：坏死溃疡期,美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期（Unstageable）,可疑的深部组织损伤,皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后才能准确分期,期压疮,皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。,期压疮,皮肤表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂；也可为完整或破溃的充血性水疱。,期压疮,全层皮肤缺失，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潜行或窦道。,期压疮,全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。,不明确分期,全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮，需要在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。,压疮危险因素评估工表,Norton Scale：适合老年病人Braden Scale：适合综合性医院Waterlow Scale：适合监护病房,Braden压疮危险因素评估表,感觉,1 完全受限： 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 极度受限： 只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变： 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿,1 一直潮湿： 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的 2 潮湿： 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿： 每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿： 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,摩擦和剪切力,1 已存在问题： 移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 潜在问题： 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3 没有明显问题： 能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,营养,1 非常差： 从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 充足： 可摄入供给量的一半以上。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入极佳： 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,活动方式,1 卧床： 限制在床上 2 轮椅： 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔行走： 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常行走： 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,活动能力,1 完全受限： 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 2 重度受限