失眠

睡眠障碍,2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，将每年初春的第一天3月21日定为“世界睡眠日”。2003年中国睡眠研究会把“世界睡眠日” 正式引入中国。,睡眠障碍,是指睡眠的质和量异常，以及睡眠过程中出现的异常活动和行为。有：睡眠的启动和维持困难（失眠）白天过度睡眠（嗜睡）24小时睡眠觉醒周期困难（睡眠-觉醒节律障碍）睡眠的异态行为（嗜睡症、夜惊、梦靥）,睡眠-觉醒周期是机体主动的过程，24小时生理节律的神经中枢存在于下丘脑腹侧前区，特别是视交叉以上的神经核，这些神经核受损可导致睡眠觉醒周期，休息-活动，体温及饮食节律失调。,美国睡眠医学会：睡眠的评分系统,健康成长：正常睡眠结构,NREMS,REMS,入睡期1期,浅睡期2期,中睡期3期,深睡期4期,快波睡眠,核心睡眠,深睡期体力劳力恢复重要时期与睡眠质量密切相关因此-“核心睡眠”,睡眠是一种生命状态,睡眠与年龄关系,新生儿：14-18小时10岁左右：9-10小时成年人：7-8小时（1/56小时）65岁以上：6小时-75-85岁： 6小时或更少,睡眠生理意义,NREM：循环、呼吸和植物神经系统活动水平降低，肌张力降低，第四期睡眠对肌肉和体力活动恢复非常重要唤醒阈随脑电波频率变慢而增高，7%有梦生长激素分泌明显增高REM：循环、呼吸和植物神经系统活动不规则变化肌张力完全松弛，部分躯体抽动唤醒阈高或低，80%有梦脑血流量、摄氧量和蛋白质合成均增加神经元活动增高与学习记忆关系密切,一、失眠概念,失眠：是指患者睡眠时间和（或）质量不足，并影响日间社会功能的一种主观体验。表现为入睡困难（入睡时间超过 30 min）、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常 6 h）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数 2 次）、早醒，同时伴有日间功能障碍。,二、失眠病因,环境因素、心理因素及生理因素等均可导致失眠；睡眠呼吸暂停，即在睡眠过程中反复出现持续10s以上的呼吸停止，每夜发作30次以上，此症原因不明（有的认为与舌后缀等有关，治疗上可手术扩大气道或用正压呼吸机可改善）睡眠肌阵挛综合症，即病人在就寝后入睡前，小腿肌肉深部发生一种性质难以言传的不舒服之感，非得不停的活动双腿才能消除，多数原因不明。（有专家认为与下肢动脉硬化有关）,三、失眠障碍的病理机制和假说,失眠的3-p模型：spielman1987年提出，认为持续性失眠是3种因素共同作用的结果，主要有：易感、促发和维持因素。易感因素：跟个性和先天睡眠调控的中枢发育有关。生物学因素（基础代谢率增高、高反应性情绪、相关神经递质改变等）。促发因素：是生活当中可能都会碰到疾病的困扰，会碰到生活事件的困扰，会促发个体出现失眠，这是急性的失眠，再往下发展就是短期的失眠。这主要就是消除他的促发因素，以防止发展出来慢性的维持因素。慢性维持因素：是在床时间过长，失眠时睡眠跟警觉的感觉，或者不舒适的感觉跟床或者卧室形成一定的联系。,四、失眠分类,（一）按病因分类：原发性失眠：正常睡眠机制原发性异常。继发性失眠：主要包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用、与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等引起的失眠。共病性失眠：同时伴随其他疾病的失眠。（二）按失眠时间长短：急性失眠（病程小于1月）亚急性失眠（病程1月到6月）慢性失眠（病程大于6月）（三）按其表现形式：入睡困难睡眠表浅、易醒、多梦早醒,五、失眠危害,17%的患者认为失眠严重影响其生活。失眠比 不失眠患者产生抑郁症的可能性高出25倍失眠患者工作效率下降，更易发生事故,六、（一）实验室检查,多导睡眠图（PSG）：是同时监测脑电图、眼动电图、肌电图、心电图、呼吸气流、胸腹式呼吸用力、血氧饱和度及腿动等多项生理指标的技术，并对受试者夜间及白天行为进行同步的视频记录。PSG建议：知情人报告患者可疑OSAS和周期性腿动。 主诉失眠症状，但白天过度嗜睡（排除发作性睡病等） 治疗依从性好，但疗效欠佳；日间多次小睡试验（MSLT）：用于发作性睡病和日间思睡的鉴别诊断。功能成像：某些区域葡萄糖代谢或GABA异常。体动记录仪（ACT）：提供睡眠与觉醒运动模式的客观数据。,（二）失眠的临床评估量表评估,Epworth思睡量表,失眠信念和态度问卷,失眠严重程度指数,匹兹堡睡眠质量指数,状态特质焦虑问卷,Beck抑郁量表,生活质量问卷,疲劳严重程度量表,七、（一）失眠的诊断,1.存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。,（二）失眠诊断,3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：疲劳或全身不适注意力或注意维持能力或记忆力减退，学习、工作或社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣或精力减退工作或驾驶过程中错误倾向增加紧张、头痛头晕或与睡眠缺失有关的其他躯体不适对睡眠过度关注,八、失眠障碍的治疗流程,九、失眠治疗,认知治疗,认知行为治疗（CBT-I）通常是失眠治疗的开始和基础，和药物治疗有着同等重要的地位。CBT-I的目标是通过改变不良睡眠习惯，进行睡眠卫生教育以改变关于睡眠的消极思想、态度和信仰，并利用一系列行为方法来改善睡眠。CBT-I是一个“套餐”，包括睡眠限制、刺激控制、放松策略、认知疗法及睡眠卫生教育等，,失眠患者有哪些不合理的信念和态度？ 患者过度地担心自己能否入睡和夸大失眠的后果，这会进一步引起生理和心理的觉醒，使他的失眠问题更加严重;还有些人认为只有每天达到8小时的睡眠，才能满足自己的生理要求，一旦达不到要求，这种观念自然会引起情绪的紧张，加重失眠。值得注意的是，CBT治疗显效时间比较长，一般在治疗4周后才出现作用，治疗8周后效果才比较明显。很多患者在治疗初期焦虑情绪严重，若病情未得到改善，会加重患者心理负担，对治疗失去信心，这对CBT治疗的进程提出考验。,睡眠卫生教育,1）每天睡觉和起床的时间固定； 睡眠有一定的规律，调整好自己的“生物钟”，注意卧床时间不宜太长，特别是失眠患者，往往失眠者在床上越躺越焦虑，越焦虑越睡不着，所以控制好自己的卧床时间。 2）使卧床处于一个舒适的温度；3）白天不要睡觉； 白天最好不要睡觉，不然晚上就睡眠不好，白天再睡觉往往影响晚上的睡眠质量。4）卧室里不要放闹钟；5）避免咖啡、烟，特别是一天的晚些时候；6）卧室越黑暗越好；7）晚餐不宜过饱，在睡前2小时不吃难以消化的食物；8）保持规律的体育运动，但睡前4小时内，不做剧烈运动；9）睡前安排时间做放松并运用放松技术。值得注意的是，目前尚无足够证据支持睡眠卫生教育单独用于治疗慢性失眠。,睡眠限制疗法,(1)先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒等。 (2)根据日记计算出该周每晚平均的睡眠时间和睡眠效率(睡眠效率为睡着时间占全部躺在床上时间的百分比)。例如一个人每晚卧床8小时里只睡着4小时，睡眠时间即为4小时，睡眠效率为50%。 (3)以上周平均每晚睡眠时间作为本周每晚可躺在床上的时间，但要固定起床时间，且卧床的时间不能低于4小时。 (4)如果本周平均每晚的睡眠效率达到90%以上，则下周可提早1530分钟上床;如果睡眠效率在80%90%间，则下周维持原来时间;如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟1530分钟。 (5)根据上述原则，通过周期性促进睡眠效率。直至达到足够的睡眠时间。注意：不管什么时候上床，不论是否困倦，每天都必须同一时间起床，而且不要在白天打盹。 这种治疗方法，简便易行，值得尝试。但也需要有耐心，要坚持做睡眠日记，严格按自己的睡眠效率调整睡眠时间。,刺激控制疗法,只有在有睡意时才上床不在床上做睡眠以外的事情如卧床20分钟仍不能入睡，起床去另一房间做些单调乏味的事情，直至产生睡意再回卧室如不能入睡或半夜醒来后10分钟内不能入睡，再重复（3），无论一夜睡多少时间，每天早晨定时起床日间不午睡或打瞌睡注意：第一周睡眠可能会变得更糟，只要坚持就能取得疗效,用药原则,总体原则：按需、间断、足量；个体化：小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药 物剂量；间断给药，每周 24 次（抗抑郁药和褪黑素除外）；短期用药，一般不超过 34 周（抗抑郁药和褪黑素除外）；逐渐停药；避免突然停药，防治出现反跳及诱发精神疾病；如在停药过程中出现严重或持续精神症状，应对患者进行重新评估。注意：失眠药的药物治疗时程没有明确规定，应根据患者情况调整剂量和维持时间，但超过 4 周的药物干预需要重新评估。,使用药物治疗失眠的注意事项,1.药物选择首选：短效BZRAs、唑吡坦、右左匹克隆短效BZRAs无效或无法耐受更换为另一种短中效BZRAs或雷美替胺或小剂量多塞平伴有焦虑抑郁，可添加镇静类抗抑郁药：曲唑酮、米氮平BZRAs和褪黑素受体激动剂可以和抗抑郁药联用入睡困难首先半衰期短药物睡眠维持困难或早醒首选半衰期较长药物,使用药物治疗失眠的注意事项,2.给药方式：“按需”服用预期入睡困难时：上床睡眠前5-10分钟服用；根据夜间睡眠需求：上床30分钟后仍不能入睡时夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5h，可服用（仅适合使用半衰期短的药物）根据白天活动的需求（次日有重要工作或事务时），于睡前服用,使用药物治疗失眠的注意事项,3.停药指征：睡眠改善，考虑停药失眠原因除去，考虑停药不用突然停药以免引起失眠反跳停药出现症状反复或其他一些精神症状，重新进行评估及选择药物治疗,使用药物治疗失眠的注意事项,4.换药指征是推荐的治疗剂量无效，或者患者对药物产生耐受性或严重不良反应，或患者患有其他躯体疾病和原有的药物产生相互作用。大于六个月或者有药物成瘾的患者才需要更换。换药的方法，要逐步地转换，当然首选是苯二氮卓受体激动剂或者褪黑素受体激动剂，逐渐地给新的药物，逐渐地增加剂量，两周之内完成换药过程。常用的减量方法就是减剂量，减次数，就是把持续变成间歇性的治疗。,AASM：成人慢性失眠药物治疗的临床实践建议（获得美国FDA批准用于治疗失眠药物）,AASM：成人慢性失眠药物治疗的临床实践建议（获得美国FDA批准用于治疗失眠药物）,AASM：成人慢性失眠药物治疗的临床实践建议（获得美国FDA批准用于治疗失眠药物）,目前许多研究认为，在急性期治疗中，催眠药物及认知行为治疗失眠（CBT-I）同样有效。一些研究表明，在适当的控制之下，新一代苯二氮桌类受体激动剂（BzRA）是安全有效的，但是，该类药物的长期使用应当保留给那些无法使用CBT疗法或CBT无效的患者。,特殊人群-妊娠人群,妊娠问题从大的分类来讲，苯二氮卓类在FDA妊娠安全性分级标准为D类，非苯二氮卓跟抗抑郁药物都是在C类，合用时会导致早产、低血糖、呼吸问题风险的增加。反而抗组胺药物苯海拉明是B级的，但疗效并不稳定，所以临床当中较多地推荐非苯二氮卓跟抗抑郁剂。要注意的是妊娠期没有药物是安全的，所以不能保证患者没问题而小孩也同样正常。所以原则是如果患者认为需要药物治疗，则由他和家人进行决策，如果选择药物治疗，则从医生的角度是帮他选择尽量安全的药物，同时与患者签知情同意。,特殊人群-老年患者,老年患者也是关注的群体，原因第一是老年人身体状况比较差，第二他们可能同时应用多种疾病药物。所以首选心理行为认知治疗是最安全有效的方法，之后才考虑药物治疗。心理和行为治疗的睡眠限制就是睡眠压缩治疗和认知行为治疗，药物治疗建议首选非苯二氮卓类药物。,特殊人群-儿童,儿童类失眠障碍当中，可以看到儿童的失眠障碍是认知行为治疗为先的，这是标准，这其中包括建立良好的生活习惯，然后标准跟渐进的消退，例如错误的链接，即是小孩需要父母的陪伴，需要固定的程序，固定的玩具等等，如果缺少这些会导致睡不好，这种行为则要逐渐地消退。另外建立定时的叫醒程序，如果小孩睡眠时间不恰当，要逐步地进行改变，有父母的教育：小孩的认知的重建，父母对小孩的认知教育，放松训练等。儿童的药物都是临床中需要用到的标准，药物治疗不要轻易地用，因为要注意在FDA中没有批任何一种16岁以下儿