休克再认识

休克诊治中有关问题的再认识,淄博市中心医院ICU王世富,关于定义,既往概念： 死亡过程中的暂停，特点为脉搏不能感知、细数及冷汗John Collins Warren (1895)血管床和血管内容量不匹配造成的外周循环功能衰竭Blalock (1930)心输出量不足以使血液充盈动脉血管，血压也不足以保证器官和组织的足够血流 Simone (1964),关于定义,全身灌注异常导致的以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合征机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以血压降低和血流动力学紊乱为主要表现、以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合症年制教材内科学 由各种原因引起血管内有效血容量减少和循环功能不全的急危重症。主要发病机制是组织的氧供和氧需之间失衡、全身组织发生低灌注，并伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）高等教材急诊医学有效组织灌注显著且普遍降低，导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤将进入不可逆状态,请看8年前的一张幻灯片,见：王世富休克病理生理学分类与循环功能支持,对休克认识的几个误区,注重病因学忽视病理生理学注重诊断的结果性忽视其病理生理学的变化与过程治疗上追求提升血压忽视组织灌注忽视不同类型休克的不同血流动力学特点，因而忽视了针对不同休克的不同血流动力学特点应实施不同的循环功能支持,关于分类,病因分类： 低血容量性、心原性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性七类（1960年） 。以后又有人分出创伤性、中毒性等等。病理生理分类： 低血容量性、心原性、分布性、梗阻性（1975年，Weil MH等）始动环节分类：低血容量性、心源性、血管源性血流动力学分类：低排高阻性、高排低阻性,关于分类,分类的多样性取决于休克本身的复杂性深化了对混合性休克（mixed shock）的认识，即多种休克同时或相继发生于同一患者。不同的分类方法对于治疗的指导意义不同，无优劣之分。,关于循环容量的判定,单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠,根据液体平衡判断循环容量可能不准确,容量血管状态第三间隙的大小体腔内出血。,关于CVP,CVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态,容量负荷试验,无法确定是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验证实。经典的容量负荷试验需在15 20分钟内快速输注晶体液250 500 ml（或等量胶体），每10分钟监测CVP或PAWP，并根据2 5原则对容量状态进行评估（见表3）。但临床医生往往根据试验中患者心率及血压的变化趋势判断容量状态。在快速补液时，如果患者的心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量,容量负荷试验,关于无创血压测定的准确性,袖带宽度是影响无创血压测定准确性的最重要因素。适宜的袖带宽度应相当于上臂臂围的40%，袖带过宽将使读数偏低，而袖带过窄则使读数偏高。在低血压时无创血压读数较实际值高，而在高血压时读数低于实际数值。对于低血压和（或）休克患者，推荐采用有创血压监测。,关于有创血压监测的准确性,有创血压监测的准确性也可能受到多种因素影响，其中最常见的影响因素为衰减过度。此外，还应注意传感器调零和参考平面位置等。,关于组织灌注的监测,关于组织灌注的监测,休克可以分为高动力型休克（即分布性休克）和低动力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），两类休克的组织灌注指标存在差异 低动力型休克时乳酸升高提示组织灌注不足，高动力型休克时乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制及有氧酵解的结果（？），并非组织灌注及氧合不足造成低动力型休克患者混合（中心）静脉血氧饱和度降低提示组织灌注不足。但是，高动力型休克患者组织缺氧的主要原因是线粒体利用氧功能障碍，因此其混合（中心）静脉血氧饱和度并不降低。换言之，感染性休克患者混合（中心）静脉血氧饱和度正常，并不提示患者组织氧合充分低动力型休克患者胃粘膜pH值(pHi)降低提示胃肠道灌注不足。但是，高动力型休克患者胃肠道血流并不减少甚至有所增加，pHi在此类患者的临床意义尚缺乏足够的试验证实,关于治疗,病因治疗才是彻底逆转休克的关键，根据休克的种类和原因有所不同 对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标,关于血流动力学支持治疗,与短暂的严重低血压相比，机体对于短时间低灌注的耐受性更好。因此，休克复苏治疗的首要目标是维持适宜的血压，其次才是维持足够的心输出量,维持适当的血容量,各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足。因此，在应用血管活性药物之前，需要进行积极的输液治疗，以纠正可能存在的低血容量快速输液的容量取决于原发病因。失血性或感染性休克常常使用较大的液体容量；心源性休克时也可快速输注100 200 ml液体,关于液体的选择,争论由来已久。Meta分析结果并未证实胶体液在休克患者液体复苏中的优势 有关休克患者液体复苏时的液体选择仍无定论。但是，现有资料显示，白蛋白与晶体液可能并无差异，而使用人造胶体可能增加导致肾毒性增加。另外，不同适应证时选择不同种类的液体有可能影响患者预后,关于液体的选择,2004年在澳大利亚和新西兰进行了前瞻性随机对照临床试验（SAFE研究），对于有低血容量表现的6997名ICU患者，使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏。结果表明，两组患者的28天病死率并无差异(20.9% vs. 21.1%)。亚组分析表明，输注白蛋白能够降低严重全身性感染的病死率（相对危险度RR 0.87，95%可信限95% CI 0.74 1.02），却可能增加创伤患者的病死率(RR 1.36, 95% CI 0.99 1.86)，尽管统计学差异并不显著。对SAFE研究资料进行的Post hoc分析显示，与生理盐水相比，输注白蛋白显著增加颅脑创伤患者24个月的病死率(RR 1.63, 95% CI 1.17 2.26, p = 0.003)，且对重度颅脑创伤患者的影响更为明显(RR 1.88, 95% CI 1.31 2.70, p 0.001),关于液体的选择,2008年1月，德国的前瞻随机对照临床试验（VISEP研究）结果在新英格兰医学杂志发表。研究比较了使用10%羟乙基淀粉或改良乳酸林格液进行液体复苏对严重全身性感染患者预后的影响。中期分析显示，10%羟乙基淀粉治疗组发生急性肾功能衰竭(34.9% vs. 22.8%)以及需要肾脏替代治疗(31.0% vs. 18.8%)的比例明显增加，因此在入选537名患者后试验被终止。两组患者的28天病死率相似(26.7% vs. 24.1%),保证足够的灌注压力,休克治疗的首要目标是维持适宜的血压。两次世界大战的经验告诉我们，组织的血流灌注比单纯的血压维持更为重要。但是，灌注压力与血流量其实密不可分。健康人存在自身调节机制，血压在相当大的范围内波动时，其组织血流量不受影响。但是，危重病患者缺乏自身调节能力，其组织血流灌注在很大程度上依赖于血压水平，血压降低时血流量明显减少，而血压升高时血流量显著增加。因此，在对组织灌注指标进行评估之前，首先要求维持充分的灌注压力,保证足够的灌注压力,所谓适宜的血压目标根据休克的病因以及患者既往血压水平有所不同对于创伤导致的活动性出血，强调将动脉收缩压维持在适宜水平。此时，动脉收缩压过高可能加重出血；反之，动脉血压过低可能影响其他组织的灌注。通常以动脉收缩压不超过90 mmHg为宜。当然，如果出血已经得到有效控制，血压的维持水平应当以保证器官功能为目标,保证足够的灌注压力,在纠正因组织低灌注造成的器官功能损害时，强调平均动脉压的重要性，因为平均动脉压反映了重要脏器的灌注压力。例如，脑灌注压(CPP) = 平均动脉压(MAP) 颅内压(ICP)，而腹腔灌注压(APP) = 平均动脉压(MAP) 腹腔内压(IAP)。因此，在治疗重度颅脑损伤或腹腔间隙综合征时，除积极降低颅内压或腹腔内压外，还需要提高平均动脉压，以维持必要的组织灌注压力,保证足够的灌注压力,对血压进行评估时还需要考虑患者平时的血压水平。如果高血压患者的既往血压控制不佳，“正常水平”的血压实际上意味着存在低灌注。因此，动脉血压的目标值应当以患者平时血压为准，而不应简单地设定某一个经验数值（如65 mmHg）,保证足够的灌注压力,通过积极调整循环容量若无法维持适宜的血压，则需要使用血管活性药物。分布性休克和梗阻性休克则应选择具有-受体兴奋作用的药物（如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素）或其他种类的升压药（如血管加压素）,改善组织灌注,尽管所有血流动力学指标均有“正常值”，而且各种临床指南也纷纷提出重要循环指标的“正常范围”，部分临床医生将此奉为经典，却忽视了患者治疗的个体差异。如上所述， CVP的“正常”与“异常”并不能准确判断患者的容量状态，也不能预测对输液治疗的反应。换言之，单纯根据CVP 65 mmHg也不等于灌注压力足够,改善组织灌注,实际上，循环干预的决策源于对组织灌注的评估。通常根据体格检查和（或）实验室检查综合判断组织灌注情况。如果患者存在组织灌注不足的表现，如意识模糊、皮肤出现花斑、尿量减少、乳酸蓄积和（或）代谢性酸中毒，则需要进行治疗加以纠正。反之，如果上述灌注指标均无明显异常，即使CVP或心输出量低于“正常范围”，也没有指征进行干预,改善组织灌注,一旦确定患者存在组织低灌注，应当进行积极的处理尽快纠正。首先需要对循环容量作出判断，纠正可能存在的低血容量；其次，应当维持足够的血压即灌注压力。如果循环容量充足，但患者仍处于低血压状态（扩容治疗无法纠正低血压），通常需要应用血管活性药物如-受体激动剂以保证组织的灌注压；第三，在确保满意的前负荷以及平均动脉压的前提下，如果患者仍有组织灌注不足的表现，则需要应用强心药物如B-受体兴奋剂，以期改善组织血流,各种类型休克的治疗,低血容量性休克,对于低血容量性休克而言，通过积极的扩容治疗尽快纠正低血容量是当务之急。除非患者的血压已下降到非常危险的程度，随时可能发生心跳停止，否则不应使用升压药物。因为此时应用升压药物虽然能使血压维持在“正常”水平，但却是以牺牲组织灌注和（或）血流作为代价的。当然，如果低血容量源于不可控制的失血，在止血措施起效前可能需要进行控制性（允许性）低血压，以免加重失血，增加病死率,心源性休克,心源性休克的支持性治疗原则是在维持适当前负荷的基础上，应用强心药物，以增加心肌收缩力，改善组织血流与灌注。此时使用的强心药物多为-受体兴奋剂如多巴酚丁胺，而洋地黄类药物极少应用. 尽管多数心源性休克患者的容量负荷过多，但临床医生仍需警惕因过度限制液体入量而导致“医源性低血容量”的危险。事实上，经过长时间治疗的心源性休克患者出现低血容量并不在少数。对于这些患者，如果高度怀疑低血容量，在密切监测的情况下，进行容量负荷试验以明确循环容量状态是安全的,梗阻性休克,常见的梗阻性休克包括大面积肺动脉栓塞、心包填塞和张力性气胸。治疗梗阻性休克时，首先仍然需要进行积极的输液治疗，并在此基础上应用升压药物维持血压。尽管患者此时心输出量降低，但并不建议使用 -受体兴奋剂如多巴酚丁胺。这是由于存在梗阻因素，因此即便使用 -受体兴奋剂，心输出量也难以增加。此时反而表现出-受体兴奋剂的血管扩张作用，可能导致血压降低。所以，梗阻性休克患者应当使用-受体兴奋剂维持血压.但是，对于梗阻性休克应当更加强调病因治疗对于稳定血流动力学指标的重要性。对于肺动脉栓塞导致的梗阻性休克，需要进行溶栓治疗；心包填塞和（或）张力性气胸患者则需要尽快接受心包或胸腔闭式引流,分布性休克,分布性休克的血流动力学特点为低外周阻力及高心输出量，同时由于血管扩张及通透性增加，患者还存在绝对及相对性低血容量。此时，支持治疗的策略首先是积极纠正低血容量。实际上，如果分布性休克患者同时合并严重的低血容量，心输出量反而会降低。所以，早期将感染性休克分为高排低阻及低排高阻两种类型其实是错误的。这是因为后者的低心输出量是心脏前负荷不足的后果，在纠正低血容量后心输出量往往恢复正常甚至明显升高。研究表明，多数感染性休克患者直至去世前数小时心输出量才开始明显降低。在纠正低血容量后，还需要应用升压药物维持充足的灌注压。可供选择的升压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素,休克的其他治疗措施,复苏,休克的初始治疗应遵循复苏的一般原则。由于很多休克患者伴有创伤和（或）意识障碍，因此必须保证患者的通气状态。这可能需要气管插管和（或）机械通气。应根据动脉氧合情况调节吸入氧浓度，使动脉血氧饱和度不低于90 92%。很多未行气管插管的患者需要极高的分钟通气量，因此可能需要很高的吸氧流量或使用高浓度吸氧装置。气管插管的患者最初应当接受完全的通气支持，以降低全身氧需。休克患者常见肺浸润影（肺炎，误吸，水肿或急性呼吸窘迫综合征），因此可能需要一定的呼气末正压以维持充分氧合。正压通气可通过减少静脉回流导致血流动力学异常，此时可通过输液治疗纠正患者的低血容量,控制疼痛,心源性休克的支持性治疗原则是在维持适当前负荷的基础上，应用强心药物，以增加心肌收缩力，改善组织血流与灌注。此时使用的强心药物多为 -受体兴奋剂如多巴酚丁胺，而洋地黄类药物极少应用 部分患者可能因病情需要接受镇痛治疗。所有的镇痛措施均直接或间接降低交感神经张力导致静脉血管扩张，如果血管内容量不足，可造成低血压和（或）低灌注。此时推荐静脉推注2 4 mg吗啡。休克时由于肝脏低灌注的影响，肝脏清除吗啡的能力有所下降镇痛治疗除缓解疼痛外，还可以降低全身氧耗,乳酸酸中毒的治疗,有关休克伴随的乳酸酸中毒的治疗尚存在争议。近期研究显示，输注碳酸氢钠虽然能够提高细胞外液的pH值，但细胞内液的pH值反而恶化。而且，即使pH值很低，输注碳酸氢钠也不能改善血流动力学指标。另外，血液pH值升高可能影响氧合血红蛋白的解离。乳酸酸中毒的适当治疗应当是改善肝脏与全身的灌注，从而消除无氧代谢，促进肝脏清除蓄积的乳酸。如果上述治疗无效，当pH值小于7.10 7.15时可考虑输注碳酸氢钠,关于感染性休克患者血管活性药物的应用,为保持足够的组织氧输送，动脉血压必须维持在一定的水平以利于心输出量的适当分布。在进行充分的容量复苏后，通常需要使用一种或多种短效的拟肾上腺素类药物如去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等,动物试验以及小样本临床试验结果,既往的动物试验以及小样本临床试验显示，去甲肾上腺素多巴酚丁胺在改善全身氧输送的同时，还能够纠正组织缺氧。相反，肾上腺素虽然也同时具有a和b-受体兴奋作用，增加氧输送，但增加组织氧需，加重组织缺氧。血管加压素能够通过血管收缩作用升高外周血管阻力，从而增加血压，减少儿茶酚胺药物剂量，但是可能加重组织缺氧，并造成器官或肢体缺血。因此， 对于感染性休克，专家认为去甲肾上腺素多巴酚丁胺优于多巴胺、肾上腺素或血管加压素,但是，大样本临床试验并未证实上述结论,在法国由19个ICU参加的多中心前瞻随机双盲对照临床试验中，研究者将330例感染性休克患者随机分为肾上腺素组(n = 161)和去甲肾上腺素多巴酚丁胺组(n = 169)。治疗方案见表7。结果显示，肾上腺素组与去甲肾上腺素多巴酚丁胺组的28天病死率无显著差异(40% vs. 34%, RR 0.86, 95%CI 0.65 1.14, p = 0.31)，而且，两组患者的ICU病死率、住院病死率及90天病死率也没有统计学差异(47% vs. 44%, 52% vs. 49%, 52% vs. 50%)。此外，两组患者发生副作用的比例没有差异。作者由此得出结论，即在治疗感染性休克时，单独应用肾上腺素与联合使用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的疗效及安全性没有差异,加拿大进行的另一项多中心前瞻随机双盲对照临床试验比较了血管加压素与去甲肾上腺素对感染性休克的疗效。总共778名使用去甲肾上腺素( 5 g/min)的感染性休克患者随机分为两组，分别加用血管加压素(0.01 0.0