急腹痛

急腹症（痛）,上海复旦大学附属华山医院北院急重症医学科侯稼杰,定义,腹腔内疾病引起的腹部症状和体征，通常外科治疗是最适宜的治疗方法,复杂性,许多具有急性腹痛的疾病，需要仔细和合理的检查、判断及鉴别有些疾病并不需要外科手术部分疾病发展极为凶险涉及多学科多病种间的鉴别,常见性,占急诊病人的5%10%在美国：约5001000万/年急诊就诊患者中，25%患者述有急性腹痛儿童中阑尾炎较常见。中老人中胆道疾病、结肠憩室炎、小肠梗阻较为常见,源于腹内脏器的疼痛,胆囊,小肠,胃,胰腺,结肠,急腹痛的常见原因,胃溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔胆囊结石急性胰腺炎急性肠梗阻(SMA栓塞)Meckels憩室急性憩室炎肠套急性阑尾炎卵巢囊肿破裂卵巢囊肿扭转异位妊娠急性输卵管炎肠系膜淋巴结炎结肠肿瘤输尿管和肾结石,非外科原因的急腹痛,心脏疾病：心肌梗塞、急性心包炎肺疾病：肺炎、肺梗塞胃肠道疾病：急性胰腺炎、胃肠炎、急性肝炎内分泌疾病：糖尿病酮症酸中毒、急性肾上腺功能不全代谢性疾病：急性血卟啉症、家族性地中海性发热、高脂血症肌肉骨骼疾病：腹直肌血肿中枢和外周神经系统疾病：脊髓结核、神经根压迫症泌尿生殖系统疾病：肾盂肾炎、急性输卵管炎血液系统疾病：镰状细胞贫血危像,原发性细菌性腹膜炎,没有空腔脏器穿孔和腹腔脓肿的细菌性腹膜炎有腹水患者，尤其肝硬化和肝功能低下多为大肠杆菌，其次克雷伯菌和革兰氏菌腹水、发热、腹痛、脑病、月半数有反跳痛腹水穿刺检查：革兰氏菌、多形核白细胞,肺炎,右下叶或左下叶，波及膈胸膜伴有肺炎症状白细胞升高呼吸急促胸片：肺炎表现,急性心肌梗塞,酷似急性胰腺炎和十二指肠溃疡穿孔疼痛发作突然呼吸困难发绀EKG和心肌酶谱/肌钙蛋白检查有助于确诊,急性肾上腺功能不全,可术后即刻发生艾迪生病和肾上腺皮质激素替代治疗者易诊断术后发生肾上腺出血而致肾上腺功能不全者较难诊断发热、恶性、呕吐、腹痛、腹泻、低血压及表情冷淡增强CT可见出血性病灶因不认识该病而易导致死亡,急性血卟啉症,周期性发作性疼痛3040女性好发中重度，局部性或弥漫性，可向背部放射压痛轻微可有发热和白细胞减少腹部平片：膨胀样扩张肠襻尿胆元急剧升高而证实,家族性地中海性发热,常染色体隐性遗传犹太人和美国黑人后裔突发剧烈，可伴胸痛，继而发热（40C）心动过速，呼吸急促腹部压痛，以上腹部为主呈周期性发作既往可有类似体征而破腹探查,高脂血症,有急性胰腺炎没有胰腺炎的反复发作性患者确诊关键：高脂血症腹部弥漫性压痛偶可伴有肝肿大和脾肿大,镰状细胞贫血危像,遗传性溶血性贫血黑人患者常见早年即可出现，有骨关节疼痛和腹痛常伴有胆石症既往有类似发作,铅中毒,腹部绞痛，以右下腹为主周期性发作腹部压痛轻微常误诊为阑尾炎,腹直肌血肿,阵发性咳嗽或负重用力史疼痛位于腹直肌鞘腹直肌鞘紧张时，压痛明显减轻偶可触及一痛性肿块自限性CT可见腹部血肿形状和位置,各器官系统分析,胃肠系统钝性创伤后的急性腹痛脊髓损伤后的急性腹痛急性妇产科疾病妊娠期的急性腹痛腹痛伴获得性免疫缺陷征和器官移植术后患者的急腹症急腹症的非手术性原因,胃肠炎性病变引起的急腹痛,胃：胃溃疡、十二指肠溃疡胆道：急性胆囊炎有或无胆总管结石胰腺：急性、复发性或慢性胰腺炎小肠：Crohns病、 Meckels憩室大肠：阑尾炎、憩室炎,胃肠道梗阻性病变引起的急腹痛,十二指肠恶性肿瘤、扭转、粘连、肠套叠回肠恶性肿瘤、扭转、粘连、肠套叠结肠恶性肿瘤、扭转(盲肠/乙结肠)、憩室炎,肠梗阻,肠套叠,胆囊炎胆囊结石,膈下游离气体,小肠扭转,男性 60岁上腹痛一天360度咖啡豆征,女,53岁阵发性腹痛2天同心园渗液500-600ml回盲部肠壁粘连扭转,男，43岁。腹痛、腹胀6小时,手术：距回盲部100cm有50cm小肠坏死,绞窄性肠梗阻多液量征,急性胰腺炎渗出、水肿,急性出血坏死型胰腺炎出血灶坏死灶,阑尾炎,阑尾结石,盲肠周围炎,胆囊炎肿胀渗出,妇产科疾病引起的急腹痛,卵巢：卵泡破裂、卵巢扭转输卵管：异位妊娠、急性输卵管炎、输卵管积液子宫：子宫破裂、内膜炎,在妊娠期腹痛,因子宫增大而使急腹痛诊断困难阑尾炎1/1500妊娠胆囊切除3%8%；3080/10,000妊娠急性胰腺炎，溃疡穿孔、急性憩室炎脾动脉瘤破裂、肝被膜下血肿破裂,术后患者的急腹症,术后1014天内出现感染和手术技术问题切口感染腹膜炎腹腔脓肿形成肠梗阻急性胆囊炎急性胰腺炎上述疾病可能是新发生的独立疾病,血腹原因,胃肠道疾病：肝、脾、胰、系膜、肠道撕裂伤妇科疾病：异位妊娠、黄体破裂、子宫破裂血管性疾病：主动脉、肝动脉、脾动脉、肾动脉动脉瘤破裂泌尿系统疾病：膀胱破裂出血源性疾病：脾破裂,腹痛不缓解伴腹膜炎症状和体征,典型的急腹痛（压痛、肌卫、反跳痛）,腹腔镜和剖腹探查,胸片显示膈下游离气体,胸片,腹腔镜或剖腹探查,观察和进一步检查,有膈下游离气体,无膈下游离气体,不典型腹痛瘦的病人,腹部超声,异常,正常,腹腔镜或剖腹探查,观察和进一步检查,不典型腹痛