一月护理查房

一月护理查房腹膜透析导管感染,程梅,主要内容病史汇报护理查体护理问题讨论,病例汇报,姓名：唐朝海性别：男年龄：64岁住院号：427018职业：务农主诉：血压升高6+年，夜尿增多3+年，纳差、乏力2+天。,现病史,入院前6+年，患者测得血压升高，收缩压最高达180mmHg，无明显头昏、头痛、眼花耳鸣，无意识障碍、事物模糊等不适，出院自行在院外购治疗。3+年前患者无明显诱因出现夜尿增多，45次/晚，伴泡沫尿，未就诊。1+ 年前患者出现全身乏力、纳差，伴厌油，偶有颜面及双下肢浮肿，伴头昏、头恍，查“HB62g/L，肌酐792.4mol/L”。于我科住院诊断：1、慢性肾功能衰竭，肾性贫血；2、原发性高血压3级，高血压肾病；1+年前一年前患者于华西医院行腹膜透析管植入术，术后在院外规律行腹膜透析治疗（一天三次），2+天前患者受凉后出现纳差、乏力，伴双下肢疼痛，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，收入我院，门诊以尿毒症收入我科。患者患病以来，精神、饮食欠佳，大小便正常，体重未见明显下降。,诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血肾性骨病2、原发性高血压3级（很危险）高血压肾病3、尿毒症性心脏病心脏扩大慢性心力衰竭4、慢性胃肠炎,既往史 ：腰椎间盘突出，胃炎、高血压。,个人史 ：出生于开县，生长于开县。从事农民工作。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史，否认饮酒史。婚育史 20岁结婚，育有2儿1女，配偶子女均健康。入院查体：T：36.6 P：96次/分 R：20次/分 BP:168/83mmHg 指血糖：5.6mmol/L. 神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤黏膜稍苍白，温、湿度适中，弹性稍差，无瘀斑瘀点.颜面及眼睑无水肿，巩膜无黄染，睑结膜稍苍白。带入腹膜透析导管敷料干燥固定好。自理能力评分65分，跌倒坠床5分，疼痛评分2分，大便正常，小便8001500ml,辅助检查,病程情况入院后完善相关检查，给予内科二级护理，测血压，记腹透超滤量，进低盐低脂饮食。予抗感染，护肾，抑酸护胃，密切观察腹透液的性状量。患者精神差，夜间睡眠差，偶诉头昏、乏力、纳差，症状较前好转，超滤量100500ml。,护理问题及措施,1、疼痛与腹膜透析感染有关遵医嘱用药，心理护理，转移注意力。2、睡眠形态紊乱与环境改变有关3、电解质紊乱：与肾功能衰竭有关遵医嘱用药；定期监测电解质并及时处理；病情观察。4、营养失调：低于机体需要量饮食护理：一般给予优质蛋白、高维生素、易消化食物； 5、活动无耐力生活上给予协助；鼓励患者做自己力所能及的事。6、知识缺乏向病人讲解疾病相关知识;健康宣教。7、焦虑心理护理；讲解疾病相关知识及治疗效果；嘱其家属陪伴，给予安慰。8、有受伤的危险病床悬挂警示标识；24小时留陪伴，拉床档。9、潜在并发症尿毒症脑病；感染性休克；导管堵塞。,腹膜透析相关感染,腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染，其中后两者统称为导管相关感染。以腹膜透析相关腹膜炎为代表的腹膜透析相关感染是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一。一、腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗1、诊断腹膜透析相关性腹膜炎指患者在透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染炎症。 腹膜透析患者具备以下三项中的两项或以上可诊断腹膜炎a、腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热b、透出液中白细胞计数100106/L，中性粒细胞比例50%c、透出液中培养有病源微生物生长,腹膜透析相关感染,实验室检查a、透出液标本的留取：怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时应立即取透出液标本送检进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养。留取过程中注意避免污染若不能立即送检透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37。如A P D患者就医时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹12h再引流留取标本送检。b、透出液微生物培养：可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。培养的常规方法为将510毫升透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80%。c、血培养：当怀疑腹膜透析相关腹膜炎患者出现菌血症或脓毒血症时应进行血培养检查。,腹膜透析相关感染,2、鉴别诊断 当腹膜透析患者出现腹痛时首先应排除腹膜透析相关腹膜炎；同时，即使在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道溃疡/穿孔等其他可能引起腹痛的疾病。当出现透出液浑浊时，需与下列情况进行鉴别：a化学性腹膜炎 b嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎 c血性腹水 d腹腔内恶性肿瘤 e乳糜性腹水,出口感染,1、原因：出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌，其他可能的治病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌等。2、临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。一旦出口处出现脓性分泌物即可诊断：出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应，出口评分系统有助于鉴别。发生出口处感染时应进行分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养以指导用药。3、出口处感染的治疗：发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗，也可在完成分泌物微生物培养及药敏试验后根据结果开始治疗。4、出口处感染的一般治疗：主要包括加强局部护理和使用抗生素乳膏。感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟每天12次.（抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常至少需要2周）,治疗,1、在同一袋腹膜透析液中加入两种抗生素时，应使用不同的注射器将药物分别注入。向腹膜透析液中加药前应消毒加药口5min以避免接触污染。 2、透出液浑浊程度较重时，可在伏腹膜析液中添加肝素以避免纤维素凝结阻塞腹膜透析导管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中（加入抗生素腹膜透析液至少留腹6h）。通常腹膜炎症状在治疗开始后48小时内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液细胞分类计数。 3、后续治疗：在获得透出液微生物培养和药敏试验结果后，应立即据此调整抗生素的使用。抗感染疗程至少需要两周，重症或特殊感染需要三周甚至更长时间。,拔管,腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置：腹膜透析相关腹膜炎的治疗原则是挽救生命、保护腹膜，而非保留腹膜透析导管。当抗感染治疗效果不佳时，为避免延长住院时间，进一步损害腹膜功能，增加发生真菌性腹膜炎的风险以及患者死亡应尽早拔管，难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管