心律失常诊疗

心律失常,宁夏医科大学第二附属医院心脏科来丽萍,概述,心律失常的定义,心律失常（cardiac arrhythmia） 是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序发生异常的一类疾病。按其发生原理，区分为激动起源异常和激动传导异常两大类。,心脏传导系统解剖,血供：窦房结：60%右冠；40%左回旋房室结：右冠束支及浦肯野氏纤维：前降支和后降支神经影响：迷走：抑制窦房结的自律性和传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期交感：与迷走相反,心律失常的分类,冲动形成异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律被动性：逸搏；逸搏心律主动性：期前收缩；心动过速；扑动、颤动,冲动传导异常生理性：房室干扰脱节病理性窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支阻滞或室内阻滞房室间传导途径异常：预激综合征,心律失常发生机制,冲动形成异常1 自律性异常 自律性细胞：自律性改变 非自律性细胞：出现自律性2 触发活动：后除极,心律失常发生机制,冲动传导异常1 折返快速心律失常中最常见机制形成条件闭合环单向阻滞缓慢传导2 阻滞生理性病理性,心律失常的诊断,病史体格检查心电图检查：最重要记录：P波清楚，长条V1、分析心房/心室的节律、形态P波、QRS波的关系拓展动态心电图检查运动试验食道心电图电生理检查,窦性心律失常,正常窦性心律起源于窦房结频率60100bpm心电图P波在、aVF直立，aVR倒置,窦性心动过速心电图检查 成人窦性心律的频率超过100次/分钟，便可诊断为窦性心动过速（sinus tachycardia）。其频率大多在100180次/分钟之间，有时可高达200次/分钟。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。,窦性心动过速,心率125次/分,临床意义1、健康人在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体 力活动及情绪激动时均可发生。2、某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品 等药 物亦可引起窦性心动过速。,窦性心律失常,窦性心动过缓心电图符合窦性心律特点频率低于60bpm常同时伴有窦性心律不齐（不同的P-P间期的差异大于0.12s）临床意义见于生理或病理状态下治疗无症状：无需治疗有症状：阿托品、异丙肾、麻黄素等药物或起搏器治疗,心率50次/分,窦性心动过缓,窦性心律失常,窦性停搏心电图较正常P-P间期显著延长的间期内无P波出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系下位的潜在起搏点可出现逸搏或逸搏节律,窦性心律失常,窦房传导阻滞心电图一度、三度窦房传导阻滞：无法诊断二度型：呈文氏阻滞，表现为P-P间期进行性缩短，直至出现一次长P-P间期二度型：长P-P间期为基本P-P间期的整数倍,二度型窦房阻滞,窦性心律失常,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, SSS）定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现病因窦房结本身病变窦房结周围组织病变迷走神经张力增高,窦性心律失常,病态窦房结综合征临床表现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、晕厥如有心动过速发生时，可出现心悸等症状心电图持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存心动过缓-心动过速综合征：心动过缓与房性快速性心律失常交替发作,窦性心律失常,病态窦房结综合征心电生理检查固有心率测定窦房结恢复时间与窦房传导时间测定治疗无症状：观察有症状：植入埋藏起搏器治疗心动过缓-心动过速综合征：在植入埋藏起搏器的基础上，加用抗心律失常药物,房性心律失常,房性期前收缩病因：正常/器质性心脏病心电图特点P波提前，不完全性代偿间歇P波形态异常其他： P波未下传；完全性代偿间歇；室内差传治疗无需治疗避免诱因受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪,房性期前收缩,心电图检查房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态各异。,房性期前收缩使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇。,房性心律失常,房性心动过速自律性房性心动过速病因：洋地黄中毒、心肌梗死、慢性肺部疾病心电图特点心房率150-200次/分，P波之间有等电线P波形态异常自律性特点：温醒现象其他：常有房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止发作治疗一般无需处理洋地黄中毒：停用；补钾； 受体阻滞剂非洋地黄中毒：减慢心室率,房性心律失常,房性心动过速折返性房性心动过速病因：手术瘢痕、解剖缺陷心电图特点心房率150-200次/分，P波之间有等电线P波形态异常折返性特点：突发突止，频率一致其他：常有房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止发作治疗：参照室上速,房性心律失常,房性心动过速紊乱性房性心动过速：多源病因：慢性阻塞性肺病心电图特点心房率100-130次/分P波形态异常，3种以上治疗针对原发病处理,房性心律失常,心房扑动病因：正常/器质性心脏病/心外疾病心电图特点心房率250-300次/分锯齿状F波，、avF、V1最明显，等电线消失不等比例房室传导治疗：原发病治疗直流电复律控制心室率： 钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄防止复发：C、 A、根治：射频消融,房性心律失常,心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，据统计，60岁以上人群中，房颤发生率为1%，并随年龄而增加。,病因 （1）阵发性房心颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。 （2）持续性房颤发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及慢性肺源性心脏病等。 （3）房颤发生在无心脏病变基础者，称为孤立性房颤，有学者认为其中部分患者是心动过缓-心动过速综合症的心动过速期表现。,房性心律失常,临床特点： 心排量减少；体循环栓塞 体征：第一心音强弱不等；节律绝对不齐；脉搏短绌心电图特点心房率350-600次/分P波消失，代之以f波心室率不规则,心电图检查（1）P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与 振幅均变化不定，称为f波；频率约350-600次/分钟,心房颤动（428次/分),(2) QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导， QRS波群增宽变形。,心电图检查（1）P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与 振幅均变化不定，称为f波；频率约350-600次/分钟。,房颤伴室内差异性传导,房性心律失常,心房颤动治疗原发病及诱因处理电/药物复律：紧急/非紧急控制心室率：钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄预防栓塞：华法林/肝素/阿司匹林根治：迷宫手术/射频消融,房室交界区性心律失常,交界性期前收缩心电图特点提前出现的QRS波正常QRS波逆行P波逆行P波可在QRS波之前（PR0.12s）、之中、之后（RP0.20s）治疗无需治疗,房室交界区性心律失常,交界性逸搏及逸搏心律心电图特点长间歇后出现的正常QRS波，P波消失或逆行P波可在QRS波之前（PR0.12s）、之后（RP0.20s）频率40-60次/分治疗一般无需治疗,房室交界区性心律失常,非阵发性房室交界区性心动过速病因：洋地黄中毒（自律性增高/触发活动）心电图特点QRS波正常心率70-150次/分自律性特点：发作起始与终止室心率逐渐变化治疗针对病因,房室交界区性心律失常,阵发性室上性心动过速主要包括：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）病因：通常无器质性心脏病心电图特点QRS波正常，P波逆行心率150-250次/分逆行P波： AVNRT-在QRS波内或终末部分； AVRT-在QRS波之后，位于ST段或T波的起始突发突止，节律规则,房室交界区性心律失常,阵发性室上性心动过速治疗急性发作期：终止发作迷走神经刺激腺苷钙通道阻滞剂受体阻滞剂洋地黄普罗帕酮升压药食道调搏直流电复律,房室交界区性心律失常,阵发性室上性心动过速治疗预防复发药物：钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂、普罗帕酮、洋地黄射频消融术,预激综合征,定义：心电图预激表现，临床有心动过速发作解剖学基础：房室旁道的存在心电图特征预激表现PR0.20s度型：PR进行性延长，直至一个P波不能下传心室；相邻RR逐渐缩短，直至一个P波不能下传心室度型： PR间期恒定不变，心房冲动突然发生阻滞2:1： 度型、度型均可造成度：心房、心室具有各自独立的节律，互不相关；心房率快于心室率,心电图表现一、第一度房室阻滞 每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20s。,二、第二度房室阻滞 ，分为莫氏I型和型 I型又称文氏阻滞（Wenckebach block） （一）第二度I型房室阻滞 最常见的类型 表现为： 1、PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。 2、相邻RR间期进行性缩短，直到一个P波不能下传心室。,3、包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3:2或5:4。3-3-30,二度I I型,二度I型,三、第三度（完全性）房室阻滞 此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为： （1）心房与心室活动各自独立、互不相关 （2）心房率快于心室率，心 房冲动来自窦房结 或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动） （3）心室起博点通常在阻滞部分稍下方。 如位于希氏束及其邻近，心室率约 40-60次/分钟，QRS波群正常，心律亦较稳定； 如位于室内传导系 统的远端，心室率可低至40次/分钟以下，QRS 波群增宽，心室律亦常不稳定。,3