病历个案模板重点

急性胰腺炎病急性胰腺炎病 1 1 例诊疗分析例诊疗分析 一 前言 急性胰腺炎是胰腺急性炎症过程 在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统 其产生与多种病因激活胰酶 继而对胰腺组织产生的自身消化作用有关 临床 表现主要有腹痛 发热 恶心呕吐 腹胀 血 尿淀粉酶升高 约半数病人伴 有胆道疾病 本病是常见的急腹症之一 有水肿型和出血型两种 水肿型病变 较轻 较常见 出血型又称坏死型 约占急性胰腺炎的 10 病变严重 易产 生休克 并发症较多 死亡率高 二 病史概要 患者 女性 73 岁 因 上腹部疼痛约 5 小时余 入院 患者约 5 小时前 无明显诱因下出现上腹部疼痛 呈持续性 较剧难忍 无向别处放射 伴恶心 呕吐为内容物约 4 5 次 无呕吐 无畏寒发热 无明显腹胀 伴解稀便 3 次 量一般 大便色泽不详 无里急后重 无咳嗽咳痰 无胸闷气浅 两年前曾因 胰腺炎 在本院治疗 具体治疗方案不详 遂至本院急诊就诊 查血尿淀粉 酶升高 遂拟 急性胰腺炎 收入住院 病来精神软 胃纳差 睡眠差 有糖 尿病 10 余年 平时口服二甲双胍片 1 片 bid 瑞格列奈片 2 片 tid 血糖控 制情况不详 有高血压病多年 平时口服硝苯地平片 1 片 口服阿司匹林肠溶 片 2 片 qd 血压控制情况不详 否认冠心病 脑卒中等病史 否认肝炎 结 核等传染病史 否认重大外伤史 否认输血史 否认明显药物 食物过敏史 否认长期药物使用史 否认药物成瘾 预防接种史不详 父母已故 死因不明 有 2 兄 1 姐 1 兄已故 死因不详 余均体健 否认两系三代内遗传性 家族 性疾病史 否认家族中有 肝炎 结核 等传染病史 否认两系三代内肿瘤病 史 三 病理生理分析 急性胰腺炎是一种由于胰管阻塞 胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不 足等原因引起的胰腺急性炎症 基本病理改变是胰腺呈不同程度水肿 出血和 坏死 可分为两型 1 急性水肿性胰腺炎 轻型 2 急性坏死性胰腺炎 重型 轻型主要变化为 胰腺局限或弥漫水肿 肿大变硬 表面充血 包膜张力增高 镜下可见腺泡 间质水肿炎细胞浸润少量散出血坏死灶血管变化常不明显渗液 清亮 重型主要变化为高度充血水肿呈深红 紫黑色镜下见胰组织结构破坏有 大片出血坏死灶 大量炎细胞浸润继发感染可见脓肿胰周脂肪组织出现坏死可 形成皂化斑 系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油脂肪酸与血中钙结合成此 斑所以血钙下降 腹腔内有混浊恶臭液 体液中含有大量胰酶吸收入血后各种 酶含量增高具有诊断意义 两型间无根本差异仅代表不同病理阶段 轻型较平 稳 死亡率低 重型者经过凶险 并发症多 休克 腹膜炎 败血症等 死亡 率高甚至可发病数小时死亡本病可累及全身各系统 器官尤以心血管 肺 肾 更为明显 四 治疗过程 一 入院录 姓名 姓名 性别 性别 女 出生日期 出生日期 民族 民族 汉族 婚姻 婚姻 出生地 出生地 职业 职业 联系地址 联系地址 病史陈述者 病史陈述者 患者本人 入院日期 入院日期 2013 03 06 9 55 12 年龄年龄 记录日期 记录日期 2013 03 06 10 40 14 主诉 主诉 上腹部疼痛约 5 小时余 现病史 现病史 患者约 5 小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛 呈持续性 较剧 难忍 无向别处放射 伴恶心 呕吐为内容物约 4 5 次 无呕吐 无畏寒发热 无明显腹胀 伴解稀便 3 次 量一般 大便色泽不详 无里急后重 无咳嗽咳 痰 无胸闷气浅 至本院急诊就诊 查血尿淀粉酶升高 遂拟 急性胰腺炎 收入住院 患者病来精神软 未进食 睡眠差 小便无殊 大便如上诉 有糖尿病 10 余年 平时口服二甲双胍片 1 片 bid 瑞格列奈片 2 片 tid 血糖控制情况不详 有高血压病多年 平时口服硝苯地平片 1 片 口服阿司匹林肠溶片 2 片 qd 血压控制情况不详 既往史 既往史 既往体质一般 患者约 2 年前因 胰腺炎 在我院住院治疗 好 转后出院 有糖尿病和高血压 否认肝炎 结核等传染病史 否认重大外伤史 否认重大手术史 否认输血史 否认明显药物 食物过敏史 否认长期药物使 用史 否认药物成瘾 预防接种史不详 个人史 个人史 出生于金华 生长于金华 小学文化 退休 无疫区居住史 无 烟酒等不良特殊嗜好 无冶游史 无毒物 工业粉尘 放射性物质接触史 月经史 月经史 14 5 6 28 30 51 岁绝经 绝经后无异常阴道流血流液 婚育史 婚育史 19 岁结婚 否认近亲结婚 配偶体健 夫妻关系和睦 现有 3 子 1 女 均体健 家族史 家族史 父母已故 死因不明 有 2 兄 1 姐 1 兄已故 死因不详 余 均体健 否认两系三代内遗传性 家族性疾病史 否认家族中有 肝炎 结核 等传染病史 否认两系三代内肿瘤病史 体格检查 一一 般般 情情 况况 体温 38 2 C 脉搏 111 次 分 呼吸 22 次 分 血压 171 84mmHg 神色 少神 面容 急性面容 面色 红润 语声 正常 语音 语言清晰 气味 无殊 气息 平 体重 51kg 身高 162cm 体态 自主体位 检查合作 可 其他 无殊 皮肤 粘膜 皮肤 粘膜 色泽无黄染 水肿 无 皮疹 无 出血 无 浅表淋巴结 浅表淋巴结 未触及明显浅表淋巴结肿大 头部及其器官 头部及其器官 外 形 无畸形 眼睑 无下垂 听力粗测 正常 结膜 无充血水肿 巩膜 无黄染 瞳孔 等大等圆 对光反射 灵 敏 鼻通气 畅 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 无破溃 扁桃体 未及肿大 颈部颈部 软硬度 软 气管位置 居中 甲状腺 未及肿大 颈静脉 未见充 盈 胸部胸部 外形 正常 肋间隙 无增宽 乳房 未及肿块 肺脏肺脏 呼吸运动 双侧对称 叩诊音 清音 呼吸音 呼吸音正常 啰音 未闻及干湿罗音 心脏心脏 心率 111 次 分 心律 齐 心音 未闻及病理性杂 音 血管血管 周围血管征 阴性 腹部腹部 外形 平软 蠕动波 无 腹壁紧张度 软 压痛 右上腹及中上 腹压痛 反跳痛 有 包块 未扪及 肝脏 肋下及剑突下未及 脾脏 肋下未及 胆囊 Murphy s 征阳性 肾区叩痛 阴性 肠鸣音 4 次 分 移动性浊音 阴性 外外 生生 殖殖 器器 未见明显异常 直肠 直肠 肛门肛门 未见明显异常 四肢 四肢 脊柱脊柱 四肢脊柱无畸形 四肢活动自如 神神 经经 系系 统统 肌张力 正常 四肢肌力 级 膝腱反射 正常 Babinski 氏征 阴性 其他 无殊 补充及专科情况 补充及专科情况 体温 38 2 C 脉搏 111 次 分 呼吸 22 次 分 血压 171 84mmHg 神清 精神软 痛苦面貌 查体合作 皮肤巩膜无黄染 未见肝掌及蜘蛛 痣 颈软 气管居中 颈部浅表淋巴结未及肿大 双侧颈动脉未闻及明显杂音 双肺呼吸音粗 轻闻及干湿罗音 心率 111 次 分 律齐 心间区未闻及病理性 杂音 心界无扩大 腹平软 全腹右上腹及中上腹压痛反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音 4 次 分 移动性浊音阴性 肾区叩痛 双下肢无浮肿 病理反射未 引出 辅助检查辅助检查 1 B 超 胆囊外形增大 胆囊结石 2 血常规 白细胞计数 11 2 10 9 L 中性粒细胞 87 9 血红蛋白 132g L CRP 25mg L 3 淀粉酶 血淀粉酶 2270U L 尿淀粉酶 7794U L 初步诊断初步诊断 1 急性胰腺炎 2 急性胆囊炎 3 胆囊结石 4 糖尿病 5 高血压病 二 病情分析 患者无明显诱因出现右上腹及中上腹部疼痛 较剧难忍 无向别处放射 伴 有恶心呕吐 查体时体温 38 2 C 提示发热 上腹腹肌紧张 右上腹及中上 腹压痛反跳痛明显 墨菲氏征阳性 提示有急性胆囊炎 根据 B 超可判断有胆 囊结石 所以患者有胆道疾病 而胆道疾病是引起急性胰腺炎的主要原因 辅 助检查 血常规 白细胞计数 11 2 10 9 L 中性粒细胞 87 9 淀粉酶 血淀粉酶 2270U L 尿淀粉酶 7794U L 提示白细胞 中性粒细胞 血尿淀粉酶 均升高 并且患者有胰腺炎病史 综上所述可以确诊为急性胰腺炎 再根据患 者只表现腹痛 恶心 呕吐 血尿淀粉酶升高 一般全身状态良好 腹部炎症 局限于上腹部 白细胞 16 10 9 L 血钙 1 87mmol L 尿素氮 7 7mmol L 无 明显升高 血肌酐 54 0umol L 正常 可以诊断为急性水肿型胰腺炎 三 入院诊断 1 急性水肿型胰腺炎 2 急性胆囊炎 3 胆囊结石 4 糖尿病 5 高血压病 四 治疗方案 1 内科护理常规 一级护理 吸氧 病情稳定后改为可二级护理 2 监测生命体征 血糖等 完善相关检查 如三大常规 生化全套 心电 图等 3 禁食 予以胃肠减压 抗感染 制酸 法莫替丁抑制胰腺分泌及胰酶活 性 盐酸哌替啶解痉等治疗 考虑腹腔感染常见致病菌为 G 菌及厌氧菌 可予 以头孢西丁针 2 0 ivgtt Q8H 替硝唑针 0 8 ivgtt QD 抗感染 同时给予静脉 降血糖降血压 4 注意腹部及腹部体征变化 五 治疗过程与结果 1 入院后第一天 患者感腹痛较入院时有所好转 无畏寒发热 无胸闷气 浅 无腹胀等情况 肛门我明显排气排便 小便能自解 胃肠减压管通畅 昨 至今引流出胃液约 200ml 查体 神清 精神可 两肺未闻及干湿啰音 心律 齐 未闻及病理性杂音 腹平软 右上腹及中上腹压痛较前有所好转 无明显反 跳痛 肠鸣音 约 2 次 分 肾区无叩击痛 双下肢无浮肿 辅助检查 血常规 白细胞 11 9 10 9 L 中性粒细胞 89 5 红细胞 3 79 10 12 L 血红 蛋白 120g L 血小板 142 10 9 L CRP 22 3mg l 血清肌钙蛋白 T 测定高 敏肌钙蛋白 T0 004ng ml 淀粉酶测定 2050 U L 生化筛查示 谷丙转氨酶 316 3IU L 谷草转氨酶 695 2IU L 尿素氮 7 7mmol L 载脂蛋白 A 0 81g l 肌 酐 54umol l 尿酸 437umol l 葡萄糖 6 30mmol l 尿常规 正常 乙肝 三系定量 阴性 腹部 CT 胆囊结石 胆囊炎可能 急性胰腺炎考虑 两侧胸 膜反应 两下肺感染性病变 患者诊断明确 考虑有高血压糖尿病 因暂不能 口服抗高血压药 故暂予氯化钠针 50 毫升 硝酸甘油注射液 10mg 微泵静推 5ml h 左右以控制血压 注射 2U 胰岛素 患者入院后经抗炎 补液 护胃 制 酸抑酶等治疗 腹痛明好 转 考虑目前方案治疗有效 可继续目前方案治疗 2 入院后第二天 患者感腹痛明显好转无畏寒发热 无胸闷气浅 无畏寒 发热 胃肠减压引流通畅 24 小时共引流出黄色胃液 45ml 睡眠可 肛门未感 明显排气排便 小便无殊 查体 神清 精神可 心肺听诊无殊 腹平软 中 上腹压痛明显好转 无明显反跳痛 肠鸣音约 3 次 分 辅检 心电图 频发房 行早搏 T 波改变 现患者胰腺炎诊断明确 可继续目前方案继续予以抗炎 抑酶抑酸 补液等治疗 3 入院后第四天 患者无明显腹痛腹胀 肛门排气排便正常 查体 神清 巩膜无黄染 血糖血压平稳 心肺听诊无殊 腹平软 剑突下轻微压痛无反跳 痛 肠鸣音无殊 辅助检查 血常规 白细胞 8 7 10 9 L 中性粒细胞 77 2 血红蛋白 123g L 血小板 228 10 9 L CRP 69mg l 淀粉酶测定 228 U L 生化筛查示 谷丙转氨酶 104IU L 谷草转氨酶 25 5IU L 尿素氮 2 8mmol L 肌酐 52umol l 患者目前症状明显好转 相关化检明显好转 今 予以进食少量流质饮食 继观 4 之后几天 患者进食后无腹痛腹胀 无畏寒发热 二便无殊 查体 体 温正常 血压平稳 心律齐 肺部听诊无殊 腹平软 无压痛反跳痛 肠鸣音 无殊 双下肢无浮肿 予出院回家休养 嘱 1 周后外科门诊复查肝功能及血尿 淀粉酶等 若有腹痛不适随时就诊 建议择期行胆囊切除术 五 讨论 急性胰腺炎应早期诊断 根据患者的临床表现 体征 辅助检查可有效迅 速的作出诊断 诊断明确后应选择合理的治疗方案 早期的腹腔引流 胃肠道 减压 纠正水电解质紊乱 营养支持等是治疗胰腺炎的有效方法 在治疗过程 中应多观察患者了解患者 避免漏诊或误诊 一般水肿型胰腺炎在 1 周内恢复 不留后遗症 治疗同时应帮助患者了解本病的主要发病原因 教育患者避免暴 饮暴食及酗酒 平时应食用低脂 无刺激的食物防止复发 有胆道疾病 十二 直肠疾病患者要积极治疗 六 结语 通过该病例诊疗过程 我进一步了解了急性胰腺炎的诊断与治疗 也了解 了早起发现干预治疗和预防的重要性 从中我深刻的体会到 对于一个疾病要 详细询问病史 借助辅助检查 根据临床经验才能尽早的做出诊