高脂血症防治.ppt

高脂血症防治策略与临床实践中美东城医院内科 闫九庆 概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗 概念 血脂是血浆所含脂质的总称 正常情况下机体通过一系列复杂调控 使血脂维持动态平衡 当其中一种或多种脂质高于正常时称高脂血症 概念 脂质不溶或微溶于水 必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在 才能在血液循环中运转 因此高脂血症也可称为高脂蛋白血症 hyperlipoproteinemia 运载血脂的蛋白质称为载脂蛋白 有A B C D E等20余种 概念 我国现有1 6亿高血脂患者 但很多人并未重视高血脂危害严重 致残 致死率高 很多人常在不知不觉中突发心肌梗死 脑梗死 猝死 因此有人称高血脂是 无声杀手 概念 对身体的损害是隐匿 逐渐 进行性和全身性的 它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化 因为全身的重要器官都要依靠动脉供血 供氧 一旦动脉被粥样斑块堵塞 就会导致严重后果 动脉硬化引起的肾功能衰竭等 都与高血脂症密切相关 大量研究资料表明 高血脂症是脑卒中 冠心病 心肌梗死 心脏猝死独立而重要的危险因素 概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗 脂质的组成 血浆中脂质包括 1 胆固醇 cholesterol CHO 2 甘油三酯 triglyceride TG 3 磷脂 phosphatide 4 游离脂肪酸 freefattyacids FFA 5 类固醇激素6 脂溶性维生素 脂质的组成 脂蛋白 lipoprotein 是蛋白质与胆固醇 甘油三酯和磷脂等脂质所组成的球状巨分子复合体 脂蛋白的结构是由两部分组成 即疏水性的核心和亲水性的外壳 脂蛋白的结构 电泳法 脂蛋白 前 脂蛋白 脂蛋白 乳糜微粒离心法 乳糜微粒 极低密度脂蛋白 中间密度脂蛋白 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 血浆脂蛋白分类 脂蛋白的大小 0 95 1 006 1 02 1 10 1 15 1 20 20 40 60 80 1000 密度 g ml 直径 nm 5 10 VLDL 乳糜残粒 HDL 乳糜微粒 LDL 概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗 高脂血症的病因 原发性高血脂症继发性高血脂症 原发性高血脂症 遗传因素遗传可通过多种机制引起高脂血症 某些可能发生在细胞水平上 主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷 如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏 也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上 多由于基因缺陷引起 饮食因素饮食因素作用比较复杂 高脂蛋白血症患者中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的 血液中缺乏负离子 负氧离子 临床实验表明 血液中的正常红细胞 胶体质点等带负电荷 它们之间相互排斥 保持一定的距离 而病变老化的红细胞由于电子被争夺 带正电荷 由于正负相吸 则将红细胞凝聚成团 造成血液粘稠 继发性高血脂症 继发性高血脂症是由于其他中间原发疾病所引起者这些疾病包括 糖尿病 肝病 甲状腺疾病 肾脏疾病 胰腺 肥胖症 糖原累积病 痛风 阿狄森病 柯兴综合症 异常球蛋白血症等 继发性高血脂症 糖尿病与高脂蛋白血症 在人体内糖代谢与脂肪代谢之间有着密切的联系 临床研究发现 约40 的糖尿病患者可继发引起高脂血症 肝病与高脂蛋白血症 现代医学研究资料证实 许多物质包括脂质和脂蛋白等是在肝脏进行加工 生产和分解 排泄的 一旦肝脏有病变 则脂质和脂蛋白代谢也必将发生紊乱 肥胖症与高脂蛋白血症 肥胖症最常继发引起血甘油三酯含量增高 部分患者首先血胆固醇含量也可能会增高 大多主要表现为iv型高脂蛋白血症 概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗 高脂血症分型 高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症 血脂四项正常值 血清TC5 20mmol L 200mg dL 合适范围 总胆固醇 5 23 5 69mmol L 201 219mg dL 边缘升高5 72mmol L 220mg dL 升高血清LDL C3 12mmol L 120mg dL 合适范围 低密度脂蛋白 3 15 3 61mmol L 121 139mg dL 边缘升高3 64mmol L 140mg dL 升高血清HDL C1 04mmol L 40mg dL 合适范围 高密度脂蛋白 0 91mmol L 35mg dL 减低血清TG1 70mmol L 150mg dL 合适范围 甘油三酯 1 70mmol L 150mg dL 升高 高脂血症分型 高胆固醇血症 血清总胆固醇含量增高 超过5 2毫摩尔 升 而甘油三酯含量正常 即甘油三酯 1 70毫摩尔 升 高甘油三酯血症 血清甘油三酯含量增高 超过1 70毫摩尔 升 而总胆固醇含量正常 即总胆固醇 5 2毫摩尔 升 高脂血症分型 混合型高脂血症 血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高 即总胆固醇超过5 2毫摩尔 升 甘油三酯超过1 70毫摩尔 升 低高密度脂蛋白血症 血清高密度脂蛋白 胆固醇 HDL C 含量降低 0 91毫摩尔 升 概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗 高血脂症的危害 LDL C在动脉粥样硬化的发病中起重要作用 当血浆中LDL C浓度增高时 过多的LDL聚集在动脉壁细胞内 形成粥样硬化斑块 与此相反 血浆HDL C水平与发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性呈负相关 即HDL具有保护动脉防止发生粥样硬化的作用 高血脂症的危害 高甘油三酯血症与冠心病死亡或心血管事件 心绞痛 心肌梗死 直接相关 当合并有低HDL C时 这种相关性加强 HDL C LDL C与冠心病危险性的关系 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 100mg dL 160mg dL 220mg dL LDL C 85mg dL 65mg dL 45mg dL 25mg dL CHDRR HDL C 随访4年CHD 猝死 危险性 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样化 纤维斑块 复杂病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原迁移 增殖 斑块破裂血栓形成 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 正常 T 淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 激活的 内膜平滑肌细胞 正常中层平滑肌细胞 纤维帽 内膜 脂质核心 血管腔 动脉粥样硬化斑块的解剖结构 中层 斑块的分类及危害 正常血流与斑块形成 斑块动脉组织切片 动脉粥样硬化的复合病变 冠状动脉斑块破裂 血栓形成 致命性血栓 斑块破裂处 斑块脂质核心 胶原纤维帽 高脂血症的危害 大量研究资料表明 高血脂症是脑卒中 冠心病 心肌梗死 猝死的危险因素 此外 高血脂症也是促进高血压 糖耐量异常 糖尿病的一个重要危险因素 高血脂症还可导致脂肪肝 肝硬化 胆石症 胰腺炎 眼底出血 失明 周围血管疾病 跛行 高尿酸血症 所以必须高度重视高血脂的危害 积极的预防和治疗 高脂血症的危害 长期高血脂会导致脂肪肝 而肝动脉粥样硬化后受到损害 肝小叶损伤后 结构发生变化 而后导致肝硬化 损害肝功能 高脂血症还能降低抗高血压药的敏感性 增加降压治疗的难度 因此治疗高血压的同时应降血脂 很多糖尿病人都伴有高脂血症 因此人们通常把糖尿病与高脂血症称为姐妹病 并认为高血脂是糖尿病的继发症 概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗 临床表现 根据程度不同 高血脂的症状也表现不一 高血脂的症状主要表现可分为以下几个方面 临床表现 轻度高血脂通常没有任何不舒服的感觉 但没有症状不等于血脂不高 定期检查血脂至关重要 一般高血脂的症状多表现为 头晕 乏力 失眠健忘 肢体麻木 胸闷 心悸等 还会与其他疾病的临床症状相混淆 有的患者血脂高但无症状 常常是在体检化验血液时发现高脂血症 另外 高脂血症常常伴随着体重超重与肥胖 临床表现 高血脂较重时会出现头晕目眩 头痛 胸闷 气短 心慌 胸痛 乏力 肢体麻木等症状 最终会导致冠心病 脑中风等严重疾病 并出现相应表现 长期血脂高 脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化 会引起冠心病和周围动脉疾病等 表现为心绞痛 心肌梗死 脑卒中和间歇性跛行 肢体活动后疼痛 临床表现 少数高血脂还可出现角膜弓和脂血症眼底改变 角膜弓又称老年环 若发生在40岁以下 则多伴有高血脂症 以家族性高胆固醇血症多见 但特异性不强 高脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光折射所致 常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现 概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗 治疗原则 高脂血症的治疗应根据血脂异常危险分层确定治疗措施 开始治疗标准值及治疗目标值 治疗应以非药物治疗为基础 根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物 继发性高脂血症应积极治疗原发病 中国成人血脂异常防治指南血脂异常危险分层方案 mmol L 注 危险因素 包括年龄 男 45岁 女 55岁 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇 肥胖 极高危 急性冠脉综合征 冠心病合并糖尿病 危险等级改变生活方式给予药物治疗目标值低危TC 6 22 6 99 6 22LDL C 4 14 4 92 4 14中危TC 5 18 6 22 5 18LDL C 3 37 4 14 3 37高危TC 4 14 4 14 4 14LDL C 2 59 2 59 2 59极高危TC 3 11 4 14 3 11LDL C 2 07 2 07 2 07 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL C值及其目标值 mmol L 治疗 饮食 调整饮食结构 提倡低热量 低脂肪 低胆固醇 低糖和高纤维素的 四低一高 的饮食结构 并长期坚持 部分食物中胆固醇的含量 蛋黄一个250毫克 猪肝二两368毫克 猪肉二两肥113毫克瘦75毫克 猪腰二两368毫克 猪脑二两3100毫克 鲢鱼二两58毫克 豆腐0毫克 蔬菜水果0毫克 牛奶250毫升13毫克 高脂血症膳食控制方案 肉类 75g 日 瘦肉 禽肉 鱼 鱼子 动物内脏 肥肉 蛋类3 4个 周 蛋清 蛋黄 奶类牛奶250g 日食用油 植物油 动物油 谷类男500g女400g 米 面 杂粮 糕点 甜食 油炸食品 糖类 新鲜蔬菜400g 500g 日 深绿叶菜 红黄色蔬菜 新鲜水果50g 日 各种水果 加工果汁 加糖果味饮料 豆类 黄豆 豆腐 油豆腐 豆腐泡 治疗 改变不良的生活方式 改变不良的生活方式 生活要有规律 戒烟 不酗酒 避免暴饮暴食 治疗 改变不良的生活方式 增加体力活动 规律地进行力所能及的体力活动或体育锻炼 保持正常体重 避免超重 药物治疗 按化学结构特点分六类 他汀类 HMG COA还原酶抑制剂 如辛伐他汀 洛伐他汀 阿托伐他汀等 贝特类 如吉非罗齐 必降脂 力平之 树脂类 胆酸隔置剂 如消胆胺 降胆宁 药物治疗 烟酸类 如烟酸 乐脂平 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 其他药物 普罗布考 潘特生 海鱼油制剂等 人体70 的胆固醇是由自身合成的 他汀 通过阻断体内胆固醇的合成来降低血中胆固醇水平 因此被誉为革命性的发现 实验证实他汀类药物能使已经形成的动脉粥样硬化斑块发展减缓 甚至减退 从而打破了冠心病不可逆转的传统观念 他汀类药还可明显降低心脏病发作及卒中的危险 研究已证实他汀类药可降低心脏病患者死亡危险达30 他汀类通过抑制肝脏内某种酶的生成和作用达到降脂的目的 故长期应用可以出现转氨酶增高的现象 在服用他汀类药物进行治疗的患者中 约有2 的患者可出现轻度肝源性转氨酶升高 但是减量或停药后即可恢复正常 药物治疗 他汀类 他汀类药物分为天然化合物 如洛伐他丁 辛伐他汀 普伐他汀 美伐他汀 和完全人工合成化合物 如氟伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀 罗伐他汀 是最为经典和有效的降脂药物 广泛应用于高脂血症的治疗 他汀类药物除具有调节血脂作用外 在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应 稳定粥样斑块 改善血管内皮功能 延缓动脉粥样硬化 AS 抗炎 保护神经和抗血栓等作用 药物治疗 他汀类 降低胆固醇对斑块的益处 药物治疗 他汀类 剂量 辛伐他汀20mg 日 氟伐他汀20mg 日 普伐他汀10mg 日 阿托伐他汀10mg 日 适应症 高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症禁忌证 严重肾病或肝病 降总胆固醇为主兼降甘油三酯 目前已广泛应用于临床 副作用 约2 3 的患者服药后会出现胃肠功能紊乱 恶心 失眠 肌肉触痛 皮疹 偶有肝功转氨酶升高 最严重的毒副作用是横纹肌溶解症 该类药物短期应用是安全的 若长期服用要注意有无肌无力 肌痛等症状出现 并注意监测血清肌酸激酶 CK 及ALT 谷丙转氨酶 水平 药物治疗 他汀类 药物治疗 他汀类 服药后1个月查血脂 CK ALT 以后3个月 半年复查 若ALT升高大于正常上限3倍以上 应立即停药 并加用保肝药物治疗 如出现肌痛 肌无力 痉挛 或CK 正常值的5倍 应立即停药 药物治疗 贝特类 贝特类 安妥明衍生物 如非诺贝特 吉非罗齐和苯扎贝特等 降甘油三酯为主兼降总胆固醇 副作用 胃肠道不适 肝功能损害 吉非罗齐 诺衡 洁脂 口服每次0 3 0 6g 每日2次 苯扎贝特 必降脂 普通片每片0 2g 每日3次 缓释片每片0 24g 每晚服1次 非诺贝特 力平之 口服每次0 2g 每日1次 药物治疗 树脂类 树脂类 胆酸隔置剂 这是一类阴离子碱性树脂 在肠道不被吸收 主要降胆固醇 对甘油三酯无效 其作用机理为在肠道内与胆酸呈不可逆结合 促进胆酸排泄 从而产生降脂作用 主要缺点是味差及便秘 本类药不良反应较明显 一般在其他药物无效时考虑使用 常用制剂考来烯胺 消胆胺 口服每次4 5g 每日1 6次 总量每日不超过24g 从小剂量开始 1 3个月内达最大耐受量 考来替泊 降胆宁 口服每次10 20g 每日1 2次 药物治疗 烟酸类 烟酸类 属B族维生素 包括烟酸及烟酸衍生物 降甘油三酯为主兼降总胆固醇 由于烟酸剂量大 副作用也较多 主要有服药后脸红 皮肤瘙痒 恶心 消化不良 肝功受损 烟酸还能加重溃疡病和糖尿病 引起痛风 阿西莫司 乐脂平 是一种新的人工合成的烟酸衍生物 比烟酸药效强 副作用少且轻 不影响糖尿病和痛风患者使用 口服0 25g 次 每日3次 药物治疗 胆固醇吸收抑制剂类 胆固醇吸收抑制剂类依折麦布作用机制 强效抑制來自食物与胆道的胆固醇吸收 但不影响脂溶性维生素的吸收 从而降低总胆固醇和LDL C的血中浓度 剂量10mg 次 1次 日 高胆固醇血症的治疗 首选他汀类 其降低TC能力为20 30 降低LDL C能力为30 35 还轻度增高HDL C及轻度降低TG 胆酸隔置剂用足量可降TC与LDL C 效果与他汀相近 但不易耐受 故多用于他汀类效果差时服用 高胆固醇血症的治疗 烟酸类降低TC LDL C与TG 升高HDL C 但副作用使其应用受限 阿西莫司的副作用较小 对TC或LDL C极度增高者可采用他丁类与胆酸隔置剂合并治疗 高甘油三脂血症的治疗 如非药物治疗包括饮食 降轻体重 减少饮酒 戒烈性酒等不能降低TG至4 07mmol L 360mg dl 以下时可应用贝特类 不用烟酸 胆酸隔置剂或他丁类药 混合型高脂血症的治疗 如以TC与LDL C增高为主 可用他丁类 如以TG增高为主则用贝特类 如TG LDL C TC均显著增高 可能联合用药治疗 联合治疗选择贝特类加胆酸隔置剂类 或胆酸隔置剂类加烟酸 谨慎采用他丁类与贝特类或烟酸类的合并使用 生活方式改变 减轻体重 体力活动 戒烟 限制饮酒 上述治疗不满意时 选用贝特类或烟酸药物或该二类药物联合治疗 注意是否合并高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症治疗 高血脂症治疗的几个问题 一级预防 指无心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗二级预防 指有心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗按照防治级别选药分层防治 临床上对于一级预防 根据有无其他危险因素及血脂水平 药物可略缓和 剂量偏小 对于二级防治 防治从严 充分显示药效 降脂同时重视保护心脑肾功能 防心脑血管事件和肾功能衰竭 高血脂症治疗的几个问题 降血脂的一个总原则是 用最小药物剂量将血脂控制正常 如果血脂控制得比较好 比如总胆固醇水平已降到3 5毫摩尔 升 这时可考虑减量 比如减半量服用 经过一段时间 再测血脂 如血脂不能达标 则应恢复原来的药量 如血脂控制得仍然比较好 还可考虑服用1 4量 甚至改为隔天服用 有些药物如他汀类药物 除了有降血脂作用 还有稳定动脉斑块 抗凝 抗炎症 抗氧化等作用 因此 即使血脂水平达标 也应继续小剂量维持治疗 长期治疗 特别是高危极高危人群应终身服用 高血脂症治疗的几个问题 以非药物治疗为基础 对一级预防的血脂过高者 经过调整饮食 加强运动 改善生活方式3 6个月无效 即在此基础加上降脂药进行治疗 如果停止非药物治疗单独服药则疗效较差 终生药物治疗 原发性家族性