肺血栓栓塞

肺血栓栓塞 Pulmonary thromboembolism,PTE简介 PTE是由于肺动脉或某一分支被血栓堵塞而引起的严重并发症。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称 肺梗死 。 常见的血栓来自 下肢深静脉或盆腔静脉。 在美国每年 50万以上人患有症状的肺栓塞，在临床死亡原因中居第 3位。病因及诱因 栓子大多数来自周围静脉系统，尤下肢静脉和盆腔静脉，以深静脉血栓、血栓性静脉炎、静脉曲张等易发。 下肢深静脉血栓形成的主要原因是 血流滞慢、血液高凝、血管内皮损伤 。 常见 诱因 ：长期卧床、心肺疾病、创伤及手术、肿瘤、妊娠及避孕药及其他（如肥胖、代谢性疾病、某些血液病等）病理及病生理改变 常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，尤右下肺。 按栓子的大小可分为：1.急性巨大性肺栓塞 ：肺动脉被栓子阻塞达 50%，相当于二个或二个以上肺叶动脉被梗阻2.急性次巨大肺栓塞 ：不到二个肺叶动脉受阻病理及病生理改变3.中等肺栓塞 ：主肺段和亚肺段动脉栓塞4.肺小动脉栓塞 ：肺亚段动脉及其分支栓塞 肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生 右心衰。 进而左心衰，冠状循环障碍等病理及病生理改变 神经体液因素 ：较大的肺栓塞可引起支气管痉挛、肺泡表面活性物质减少、肺泡萎缩及肺通气 /血流比失衡气道阻力增加、肺含气量减少、死腔通气和肺内分流增多低氧血症、低碳酸血症、碱血症病理及病生理改变通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少发生肺梗死。为什么？ 肺组织的供氧来自三方面： 肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道 。只有当支气管动脉和 /或气道受累时才发生肺梗死。 肺循环阻塞时， 支气管动脉 吻合不受影响，能维持肺实质的营养。临床表现 症状：1.呼吸困难及气短 ：可伴紫绀，程度和持续时间与栓子大小有关2.胸痛 ：钝痛。较大的栓塞可有夹板感。3.咯血 ：有肺梗死或充血性肺不张时，小量咯血。大咯血少见。临床表现4.晕厥 ：提示大的肺栓塞存在，发作时伴脑供血不足。5.休克 ：巨大栓塞时，常伴肺动脉反射性痉挛，致心输出量骤减，血压下降。严重者可猝死。6.其他：室上速、充血性心力衰竭、慢阻肺恶化等临床表现 体征 ：1.肺部体征：呼吸急促、罗音、哮鸣音、胸膜摩擦音2.心脏体征：心动过速、奔马律、 P2亢进等3.下肢深静脉血栓：是诊断 PTE的重要体征实验室检查 一般检查 胸部 X线检查 血气分析及肺功能 心电图检查：电轴右偏，有典型 S Q T 改变（ 导联 S波深， 导 Q波显著T波倒置） 肺动脉造影， CPA-诊断最可靠的方法 肺通气及灌注（ V/Q） 显象预防 物理方法：有危险因素者注意 加强腿部活动，经常更换体位，术后早期活动，经常抬高下肢 ，必要时穿 弹力袜 、行 腓肠肌电按摩 或 下肢气囊压迫 。 -减轻下肢血液的淤滞 药物抗凝：小剂量肝素、维生素 K拮抗剂（新抗凝片或华法令）、去纤剂、抗血小板制剂（如潘生丁）、非激素类抗炎药（小剂量阿司匹林）、右旋糖苷等治疗 一般： 绝对卧床、吸氧 ， 避免病人突然用力 ，尤大便时以避免腹腔压力增高使深静脉血栓脱落。如有休克可补液扩容。 肝素抗凝治疗：1.主要并发症是 出血 。常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。治疗2.年龄 60、异常凝血、尿毒症、酒精肝、舒张压 110mmHg、 严重肺动脉高压应 慎用3.使用前测定 凝血时间、 APTT、 凝血酶原时间及血浆肝素水平 等来调节剂量。使凝血时间延长一倍，或APTT延长 1.5-2.5倍。治疗4.并发出血时，中断治疗并加用鱼精蛋白对抗肝素。 纤溶剂 ：链激酶、尿激酶 -促进栓子溶解，恢复阻塞的血循环，纠正血液动力学障碍。 外科治疗 ： 肺栓子摘除术 -死亡率高达65%-70%，须严格掌握手术体征； 腔静脉阻断术 -防下肢或盆腔栓子再次脱落进入肺循环。护理之观察评估 观察病人的生命体征 , 有无胸痛加重、发热、呼吸困难、心动过速、咳嗽、呼吸急促、喘憋以及咯血，出汗、发绀、血压下降。有无惴惴不安等精神症状。 护理之观察评估 由于下肢手术和深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因 ,因此 ,对于病人腿部的评估很必要。常用的评估方法为 6P方法 :评估病人有无腿部的 疼痛 (pain)、 苍白 (pallor)、 麻痹 (paralysis)、 变冷 (poikilothermia)、 感觉异常 (paresthesia)、 无脉搏(pulselessness)的情况 ,当这些症状出现时就提示病人下肢静脉血栓形成护理之健康教育 衣着：病人应穿着弹力袜以利于静脉血回流。当下肢出现缺血症状时 ,应保护肢体防止过冷过热的刺激并减少压力 ,穿着柔软衣服 ,保持皮肤的完整性。 运动：1.病人在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗期间应绝对卧床休息肢体制动 ,以防止栓子脱落发生更危险的栓塞。护理之健康教育2.在安装下腔静脉滤器后应尽早活动肢体 ,促进下肢静脉的血液循环 ,防止栓子的产生。3.出院后病人要避免长时间的坐卧 ,至少每4h应活动肢体 1次 ,不仅是在家中和工作单位 ,在长途旅行中乘坐火车、飞机时也是如此。护理之健康教育4.向病人讲授收缩腿部肌肉的方法 ,以及肢体按摩的方式。避免交叉腿的坐位，以免阻碍下肢的静脉血回流。 排便：指导病人多吃含植物纤维的食物 ,养成定时排便的好习惯。出现便秘时 ,可以服用通便药物。防止屏气用力的动作和