膀胱肿瘤

膀胱肿瘤,郭双磊,病因,膀胱癌主要的致癌因素是芳香族的胺如： 2-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯、4-硝基双联苯等。吸烟、长期大量饮用咖啡、服镇痛剂和糖精等。其他：亚硝酸盐、放疗等。,病理,膀胱癌的好发部位：膀胱的侧壁及后壁，其次是三角区和顶部。,分类：,尿路上皮肿瘤的分级,乳头状肿瘤低度恶性倾向性尿路上皮乳头状肿瘤低分级乳头尿路上皮性癌高分级乳头状尿路上皮癌,TNM分期,Tis：原位癌，分化差癌细胞局限于尿路上皮内生长。Ta：非浸润性乳头状癌。T1：浸润粘膜固有层。T2：浸润肌层， T2a：浸入浅肌层（浅1/2肌层） T2b：浸入深肌层（深1/2肌层）T3：浸入膀胱周围组织， T3a：显微镜下见肿瘤浸润 T3b：肉眼下见肿瘤浸润,T4：浸润邻近器官，如前列腺、子宫、阴道、盆腔壁或腹壁中的任意一处。NX：局部淋巴结无法估计N0：无局部淋巴结转移N1：有一个淋巴结转移，最大径2cmN2：有一个淋巴结转移，最大径 2cm；多个淋巴结转移，单淋巴结最大径5cmN3：转移淋巴结最大径5cmMx：远处转移无法估计M0：无远处转移M1：发生远处转移,临床表现,简短全程无痛性肉眼血尿（最常见）膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛），常因肿瘤坏死、溃疡、合并感染所致。肿瘤较大时：可有排尿困难、尿潴留。晚期膀胱癌：可引起输尿管梗阻、腰痛、尿毒症、腹痛、严重贫血、消瘦等。盆腔广泛浸润时：腰骶部疼痛及下肢浮肿。,诊断,40岁以上的成年人出现无痛性血尿时；长期不能治愈的“膀胱炎”； 出现上述两种情况时，应考虑膀胱肿瘤的可能。需做进一步的检查。,检查：,1.实验室检查： a.尿常规 b.尿脱落细胞检查（对早期低度恶性倾向性尿路上皮乳头状肿瘤、低分级肿瘤敏感度差；对高分级肿瘤及原位癌则阳性率高） c.膀胱肿瘤抗原（BTA）和核机质蛋白（NMP22）（可用于膀胱肿瘤的早期诊断，阳性率达70%）,d.流式细胞计（FCM）：可测定肿瘤细胞的DNA含量，非整倍体的细胞数，并了解细胞的增殖情况，有助于膀胱癌的诊断或对期生物学特性的了解。,B超：可发现0.51cm以上的膀胱肿瘤X线检查：静脉尿路照影虽不易发现膀胱内的小肿瘤，但可了解上尿路系统有无肿瘤及肿瘤对肾功能的影响。肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口，较大的膀胱肿瘤可见膀胱充盈缺损；浸润膀胱壁时膀胱壁僵硬不整齐。CT：常作为膀胱肿瘤的分期。MRI：对肿瘤分期基本与CT相仿，但判断膀胱壁受损程度较CT准确。,光动力学诊断（PDD）：与膀胱镜结合，可准确地诊断一些普通膀胱镜难以发现地小病灶。膀胱镜检查：对膀胱肿瘤的诊断最为重要，可直接看到肿瘤的大小、数目、部位以及形态是乳头状还是实性、团块状，是有蒂还是广基，并可在镜下取活检以明确诊断。,鉴别诊断,尿石症前列腺增生前列腺癌非特异性膀胱炎腺性膀胱炎肾结核,治疗,以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。具体手术的范围和方法应根据肿瘤的分期、分级、病理类型及肿瘤的大小、部位有无累及邻近器官等综合分析。,1、 经尿道膀胱肿瘤电切术： 适应症： 低分期、分级、浸润深度不超过膀胱浅肌层的膀胱移行细胞癌均适宜采用该手术方法。,禁忌症： a、凡不能达到完全切除肿瘤的目的，如肿瘤位于膀胱颈部或憩室内； b、分化不良的癌肿，如未分化癌； c、浸润到深层肌肉的癌肿或膀胱癌已侵犯到前列腺。,2、 开放手术 1) 膀胱部切术：适应症：a、范围较局限的浸润性乳头状瘤; b、远离膀胱三角区及颈部区域的肿瘤； c、TUR不易切除部位的肿瘤； d、膀胱憩室肿瘤禁忌症： a、多灶性原位癌；b、肿瘤侵犯前列腺、尿道； c、膀胱三角区及颈部肿瘤；d、多发性浅表性肿瘤，估计切除后不能保持膀胱足够的容量；e、膀胱曾作过放射治疗；f、肿瘤已侵犯膀胱外组织。,2) 全膀胱切除术： 适应症： a、肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者； b、肿瘤位于膀胱三角区附近； c、肿瘤位于膀胱颈部的浸润性肿瘤； d、反复复发的浅表性膀胱癌； e、多灶性原位癌腔内化疗失败，级别迅速升高者，或原位癌侵犯前列腺尿道及远端尿道者。,膀胱全切的手术范围 切除整个膀胱，男性还需切除前列腺和精囊，同时应作尿流改道。根治性膀胱切除术还应包括盆腔淋巴结清扫。,3、膀胱腔内灌注化疗： 膀胱肿瘤术后复发率较高，而浅表性肿瘤即或TURBT后亦面临肿瘤复发的问题。因此，为防止复发，术后应立即进行膀胱腔内灌注化疗。化学治疗药物如赛替哌、丝裂霉素等。4、 放射治疗： 膀胱癌的放射治疗效果不理想，目前主要用于晚期肿瘤病人的姑息治疗，或手术、化疗病人的辅助治疗。,5、 化学治疗 浸润性膀胱癌可选择化学治疗，途径有静脉化疗和动脉内灌注化疗。6、 基因治疗： 目前还处于研究阶段。,预后,预后与肿瘤的分级、分期、肿瘤的大小、肿瘤的复发时间和频率、肿瘤的数目以及是否存在原位癌等因素密切相关，其中