白血病1

白 血 病,概述,是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,白血病,发病情况,发病率(我国) ：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。急性慢性(5.5:1) ANLLALLCMLCLL成人以ANLL多见；儿童以ALL多见；慢粒以2050岁成人多见；慢淋以50岁以上，特别是老年人多见。,白血病,病因和发病机制,一、病毒 : HTLV-IT细胞白血病(ATL)二、电离辐射三、化学因素 :苯、乙双吗啉、氯霉素、 保泰 松、烷 化剂及细胞毒类抗肿瘤药等四、遗传因素五、免疫因素,白血病,分类,1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性白血病(CL) 2.根据白血病细胞形态分类急性白血病(AL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 急性淋巴细胞白血病(ALL)慢性白血病(CL) 慢性粒细胞白血病(CML) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 多毛细胞白血病(HCL) 幼淋巴细胞白血病,白血病,分类,3、按外周血白细胞数量分类4、按免疫学标记分类：可将ALL分成T细胞ALL和B细胞ALL。与预后相关。,白血病,概述 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润各种组织器官，正常造血受抑制。主要表现为贫血、出血、感染和浸润征象。,急性白血病,国际上常用的法美英（FAB）分类法 一、急性淋巴细胞白血病（ALL）共分3型二、急性髓细胞白血病（AML）或急性非淋巴细胞白血病（ANLL）共分8型,分型,急性白血病,急性髓细胞白血病分型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4型急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病M0急性髓细胞白血病微分化型。,急性白血病,临床表现,一、贫血:常为首发表现,呈进行性加重.二、发热:低热：常为白血病本身引起发热，38.5高热：提示有继发感染, 体温常38.5感染部位：咽峡炎、口腔炎、牙龈炎最常见。致病菌：革兰阴性杆菌最多见。感染发生机制：与中性粒细胞减少、免疫功能缺陷、皮肤粘膜屏障的破坏、肠道菌群失调和医院内交叉感染有关。,急性白血病,临床表现,三 、出血: 部位:以皮肤粘膜出血最多见。皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血，内脏出血以月经过多为主。可有眼底出血，颅内出血多突然出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、瞳孔不等大，为常见死亡原因。以M3型最为多见。原因:主要因血小板 减少,其次为凝血机制障 碍,血管壁损伤、抗凝物质增多也有关系。,急性白血病,四 、器官和组织浸润的表现（一）肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度， 巨脾罕见。（二）骨骼和关节：胸骨下端局限性压痛， 关节疼痛。（三）中枢神经系统白血病(CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋.,急性白血病,四 、器官和组织浸润的表现,（四）其他部位浸润1.口腔和皮肤：M5和M4型可出现齿龈浸润，皮肤结节、皮疹、斑块等。2.眼部：粒细胞肉瘤或称绿色瘤,可引起眼球突出、复视或失明。多见于粒细胞性白血病.3.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。4.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。,实验室检查,一、血象 1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。,二、骨髓象 是诊断的主要依据。1.增生极度活跃或明显活跃。2.原始细胞占有核细胞30%为诊断标准。3.正常幼红细胞和巨核细胞减少。4. 白血病细胞形态异常。,三、细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病,四、免疫学检查,根据白血病细胞免 疫学标志区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。(一) ALL各亚型细胞表面主要阳性标志裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL): CD19、CD20、CD22、 CyuB细胞型(B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL): CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。,五、细胞遗传学及分子生物学检查六、骨髓细胞培养七、其他检查血生化检查脑脊液检查,诊断,临床表现 血象 骨髓象,鉴别诊断,一、表现以血象异常的疾病 二、以出血为主要表现的疾病 三、以发热为主要表现的疾病 四、其他部位疾病,治疗,一、一般治疗 （一）防治感染 （二）纠正贫血 （三）控制出血 （四）防治高尿酸血症肾病 （五）维持营养,二、化学治疗,目的：达到完全缓解（CR）延长生存期。基本原则：联合、早期、足量、间歇、个体化用药完全缓解标准: 1.白血病的症状和体征消失 2.血象: Hb100g/L（男）或90g/L（女及儿童）， 中性粒细胞绝对值1.5109/L, 血小板100109/L, 外周血白细胞分类中无白血病细胞. 3.骨髓象:原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核 或原淋巴+幼淋巴细胞) 5%, 红细胞及巨核细胞系列正常.,（一）急淋的化疗,1.诱导缓解治疗基本方案为VP方案 长春新硷(VCR)、柔红霉素(DNR)、左旋门冬酰胺酶(L-ASP)、强的松(Pred) 2 .缓解后治疗 间歇12周，进行巩固强化治疗目的是争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈。,（二）急非淋的化疗,1.诱导缓解治疗标准方案为DA HA柔红霉素(DNR)、阿糖胞苷(Ara-C)、高三尖杉酯碱（H）M3型白血病：全反式维A酸（ATRA）或亚砷酸 2 .缓解后治疗,（三）中枢神经系统白血病的治疗,1.预防: CR后鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）10mg/次，2 次/周，共3周。2.CNS-L 确诊后治疗： MTX 10-15mg/次，2次/周，至脑脊液正常,再 MTX 5-10mg/次, 1次/6-8周，化疗结束时停3.也可用Ara-c4.颅部放疗：,（四）其他：难治、复发性白血病睾丸白血病治疗：采用放疗老年白血病五、造血干细胞骨髓移植 有条件者，无论是AML，还是ALL，在CR后36月争取行HSCT。,难治:标准方案2疗程未获CR第1次CR的6个月内复发6个月以上复发,对标准方案无效复发:CR后骨骼中原始细胞又大于5%,但小于20%,有效化疗1疗程未缓解骨骼中原始细胞20%,髓外出现白细胞浸润者,急非淋白血病完全缓解达60% 85% ； 5年无病生存率达30%40%急淋白血病完全缓解率达72%77%； 5年无病生存率达50%。,预 后,慢性粒细胞白血病,概念,是一种造血干细胞恶性疾病，病程较缓慢，发病率居第三位。以脾大、白细胞异常增多和出现Ph染色体为特征。大多数患者因急变而死亡。,临床表现,1、脾大 上腹坠胀或疼痛。2、全身症状 乏力、低热、多汗或盗 汗、体重减轻等代谢亢进表现。3、胸骨压痛。胸骨中下段，为重要体征。,实验室检查,一、血象 WBC20109/L，分类以中性中、晚幼和杆 状粒细胞为主，原始细胞(原+早) 10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多， 早期血小板正常或偏高，晚期减少，可有贫血。二、骨髓三、染色体检查 ph染色体阳性。 四、血液生化 血清及尿中尿酸，血清VitB12浓度及结合力,二、骨髓 增生明显至极度活跃，以粒系增生为主粒:红 =1050:1其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞10%。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低,诊断,慢性期 加速期 急变期2 3年 12年 半年 1、慢性期 外周血原粒5%；骨髓中原粒10%2、乏力、盗汗、骨痛、体重减轻、脾迅速增大、不明原因的发热、贫血加重、PLT减少 血或骨髓中原粒10%；外周血嗜碱性粒细胞20%；出现Ph以外的染色体异常,急变期,发热急剧贫血、出血、骨痛脾急剧肿大慢性期治疗无效血或骨髓原始粒细胞20%,鉴别诊断,1、其他原因引起的脾肿大： 血吸虫病、慢