羊水栓塞

,羊水栓塞,定义：,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死等一系列极严重的综合征。羊水栓塞多发生在产时或破时，亦可发生于产后，多见于足月产，但也见于中期引产或钳刮术中，大多发病突然，病情凶险。,病因,羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：1、羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）；2、胎膜破裂（其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破）；3、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。,发生羊水栓塞通常有以下诱因：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。,临床表现,休克期,出血期,肾功能衰竭期,主要发生于才才产程中或分娩前后一段时间内，尤其是刚破膜，不久，产妇突然寒战，出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷、血压急剧下降，短时间内进入休克状态，约13病人可在数分钟内死亡，少数出现右心衰竭症状,经历休克期幸存者便进入凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿及消化道大出血。产妇可死于出血性休克。,病人出现少尿（或无尿）和尿毒症表现，主要由休克时间长、肾脏微血管栓塞而引起肾组织损害所致。部分病人在休克出血控制后亦可因肾功能衰竭死亡。,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病病史 无 血压高、浮 心脏病 高血压 抽风史 抽风史 肿、 尿蛋白诱因 发生在产 产前、时、后 有加重心脏 血压很高 头 精神 精神 程中 破膜 均可发生，无 负担诱因、 痛 头昏 剧 因素 因素 后 破膜、有妊 心衰前有 烈头痛 高征症状 心慌主要 发病急骤 突然抽搐 突然心慌气 突然昏迷、 抽搐 青 抽搐症状 突然憋气 青紫 短 不能平躺 偏瘫 无青 紫 意识 无青紫 青紫抽搐 青紫 咳血沫 紫不抽搐 丧失 痰 不抽搐 体症 血压下降甚 血压高 尿 血压正常 心 血压很高 血压正常 血压正常 至消失 肺内 蛋白 浮肿 率快 肺内湿 肺（-） 或稍高意 意识存在 湿罗音 DIC 肺（-）无 罗音 无出血 无DIC 识丧失 肺 肺（-） 出血 血不凝 DIC 倾向 无肾衰 （-）无DIC 无DIC 肾衰 无肾衰 无肾衰,羊水栓塞的抢救流程,羊水栓塞一旦确诊，应立即抢救产妇。其主要原则为：改善低氧血症、抗过敏和抗休克、防治DIC和肾衰竭、以及预防感染。1、改善低氧血症（1）给氧，保持呼吸道畅通。出现呼吸困难、发绀者，立即面罩给氧。专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。（2）解除肺动脉高压及支气管痉挛。选用药物缓解肺动脉高压和改善肺血流灌注，是预防忧心衰竭、呼吸衰竭及末梢循环衰竭的有效措施。,2、抗过敏在改善缺氧的同时，应迅速抗过敏。如果产妇出现过敏性休克，则应该用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松静脉滴注。3、抗休克（1）扩容：即为补充血容量，在抢救过程中，应尽快输新鲜血以补充血容量。（2）升压：定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。（3）纠正酸中毒和心衰：在抢救过程监控这些情况，一旦出现酸中毒或心衰，应立即用药。防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。,3、防治DIC羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。4、防治急性肾功能衰竭羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏，应留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。5、预防感染防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用对肾脏毒性最小的广谱抗生素，防止肺部和生殖道感染。,产科处理,（1）分娩前发生羊水栓塞：羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。（2）第一产程发病：此时胎儿不能及时娩出，应立即做好剖腹产手术前的准备，行剖腹产结束分娩。（3）第二产程发病：宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出胎儿。具体情况具体分析，多数可经阴道分娩。（4）对子宫的处理：产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。,羊水栓塞的预防, 1、注意诱发因素：有前置胎盘、胎盘早剥、妊娠过期、胎儿窘迫、胎膜早破等合并症时，应提高警惕尽早发现与诊断，及时抢救以减少羊水栓塞的死亡率。 2、人工破膜时应避开宫缩最强时期，且人工破膜时不应兼行剥膜。 3、掌握剖宫产指征手术时动作应准确轻柔，预防子宫切口的裂伤子宫切开后及时吸尽羊水再娩出胎儿，以免羊水进入子宫创口开放的血窦内 4、正确使用催产素用催产素引产或加强宫缩时，必须有专人守候观察，随时调整催产素的剂量与速度避免宫缩过强 5、有宫缩过强时可适当考虑应用镇静剂，如哌替啶