痛经

三峡医专 中医系,1,中 医 妇 科 学,岳秀永中医系重庆三峡医药高等专科学校,病例,病案举例：袭，女，30岁，初诊日期：1974年8月21日。 主诉：经期小腹剧痛7个月。现病史：患者1974年1月份开始出现经期小腹痛，某医院诊为“子宫内膜异位症”，曾注射“胎盘组织液”2个月无效。经期腹部剧痛难忍，经前期小腹冰凉，得热痛减，大便时腹痛加重。经量时多时少，色暗，有血块。若血块排出量多时，则腹痛减轻。舌淡，脉沉弦。,2,三峡医专 中医系,1.从以上病例可以看出，痛经的发病特点是什么？2.以上病例属于哪个证型？ 3.本病的发病机理是什么？ 4.该如何治疗？,问题,3,三峡医专 中医系,痛 经,目的要求1.掌握痛经的定义、辨证论治。2.熟悉痛经的病因病机。3了解痛经的鉴别诊断、应急处理。,4,三峡医专 中医系,凡在经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，又称“经行腹痛”。,约50%女性有痛经，其中有10%较严重。,一、定义,5,三峡医专 中医系,痛经分原发性和继发性。1.原发性痛经又称功能性痛经。2.继发性痛经是由盆腔器质性疾病所引起。3.原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。,是指生殖器官无器质性病变者。,如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等。,二、分类,6,三峡医专 中医系,三、历史沿革,1.病名首见金匮要略 2.妇人大全良方：风冷致痛经-温经汤；3.景岳全书妇人规：痛经分虚实 实者：寒滞、血滞、气滞、热滞 虚者：血虚、气虚 虚实的鉴别：实痛者多痛于（月经）未行之前，经通痛自减，痛时拒按拒揉；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，多喜揉喜按。,7,三峡医专 中医系,三峡医专 中医系,8,1.对应病名：痛经2.产生机理：原发性痛经的发生与月经来潮时子宫内膜前列素增高有关。（1）前列腺素诱发、刺激子宫平滑肌的收缩，产生下腹痉 挛性绞痛；（2）研究表明，痛经患者子宫内膜和月经血中的前列腺素 含量明显高于无痛经女性；（3）痛经受精神因素影响，与个体痛域有关。,四、与西医病名的关系,以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。又与经期及经期前后特殊生理状态有关。 常见病因病机有气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻与气血虚弱，肾气亏损。,五、病因病机,9,三峡医专 中医系,病因病机,气滞、寒热、湿邪,气血虚弱肾气亏损,经期生理,经前血海气血盛实,经后血海气血暂虚,冲任胞宫血行不畅,冲任胞宫失于濡养,不通则痛,实证痛经,不荣则痛,虚证痛经,10,三峡医专 中医系,六、诊断,1.病史： 有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史，或经量异常、不孕、子宫内膜异位症、盆腔炎等病史。,11,三峡医专 中医系,2.临床表现,腹痛,多发生在经前12天，行经第1天达高峰，少数于经血将净或经净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。,可呈阵发性、痉挛性、胀痛伴下坠感；或隐痛、坠痛喜揉按，或绞痛、灼痛、刺痛拒按。,轻重不一。严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。,时间,性质,程度,部位,以小腹部疼痛为主，或可痛及腰骶。,周期性发作,六、诊断,12,三峡医专 中医系,腹部检查：腹软，无腹肌紧张，无反跳痛 妇科检查：原发性痛经；继发性痛经 辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫 输卵管碘油造影。,3.检查：,六、诊断,13,三峡医专 中医系,功能性痛经：盆腔器官多无明显器质性病变。部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。,六、诊断,14,三峡医专 中医系,继发性痛经：子宫内膜异位症,15,三峡医专 中医系,子宫内膜异位症：,16,三峡医专 中医系,在正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕。在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。,当子宫内膜异位症发生于其它特殊部位时，可出现许多其它令人迷惑的临床表现。而大多数子宫内膜异位症患者的主要症状是继发性痛经，伴下腹部和背部进行性疼痛，常可放射至腿部。疼痛常于月经1-2天开始。相当于异位子宫内膜出血时，月经开始达到最高峰。大多数患者在行经期疼痛可缓解。但在晚期患者中，尤其是当盆腔有广泛和显著粘连时疼痛可持续存在。,继发性痛经：子宫腺肌症的子宫多呈 均匀性增大，局部有压痛；,17,三峡医专 中医系,子宫腺肌症；,18,三峡医专 中医系,子宫腺肌病（adenomyosis），又称内在性子宫内膜异位症，为子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊型，可以和“外在”或主要是盆腔子宫内膜异位症同时存在。子宫内膜可以两种形式侵入子宫肌壁层，即弥漫型和局限型。前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内，在不同部位其侵入范围和深浅可不同；后者异位内膜仅侵及某部分肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周围正常组织并无分界（假包膜）。,继发性痛经：慢性盆腔炎者有盆腔 炎症征象。,结缔组织增厚变硬，子宫固定。,表面光滑形似腊肠,19,三峡医专 中医系,1.异位妊娠当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠有妊娠的临床表现：停经史、 HCG阳性； B超检查宫腔内未见孕囊；其腹痛特点:,（1）突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，常伴昏厥或休克。（2）腹部检查下腹压痛、反跳痛明显，尤以患侧为甚。,七、鉴别诊断,20,三峡医专 中医系,2.黄体破裂黄体破裂多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。黄体破裂腹痛特点：,1.多突然发生下腹一侧疼痛，呈绞痛样。2.下腹压痛、反跳痛明显，尤以患侧为甚。妇科检查时一侧附件有压痛。,七、鉴别诊断,21,三峡医专 中医系,3.急性阑尾炎（肠痈腹痛）正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。 肠痈腹痛特点：,1.转移性右下腹疼痛。2.麦氏点压痛、反跳痛。,七、鉴别诊断,22,三峡医专 中医系,4.胎动不安胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。胎动不安有妊娠临床表现：停经史、 HCG阳性、B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。其腹痛特点:,1.小腹痛轻、阴道出血量少于经量。 2.可有腰酸、小腹下坠感。,七、鉴别诊断,23,三峡医专 中医系,5.堕胎、小产堕胎、小产有较剧腹痛和阴道出血与痛经相似堕胎、小产有妊娠临床表现：停经史、 HCG阳性、妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有 组织物堵塞。其腹痛特点:,小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。,七、鉴别诊断,24,三峡医专 中医系,本病属妇科痛证，以腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度；并结合月经的期、量、色、质及全身症候、舌、脉进行辨证。,25,三峡医专 中医系,八、辨证论治,首辨虚实；虚少实多，应与经前23天开始服药，收效较好。本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分两步：,经期,调血止痛以治标,平时,辨证求因而治本,26,三峡医专 中医系,八、辨证论治,1、气滞血瘀证,妇科症候：经前或经期小腹胀痛拒按，行而不畅，量少色紫黯有块，块下则痛减；全身症候：乳房、胸胁胀痛不舒；舌脉：舌质紫暗，或舌边尖有瘀点或瘀斑，脉弦或沉弦。治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤。,红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草元胡 五灵脂,27,三峡医专 中医系,疼痛剧烈者：常加入金铃子散。兼瘀血内阻，血不归经，经期延长、量多者： 加三七、炒蒲黄等。 兼肝经瘀阻，阴器不利，小腹胀坠或二阴坠胀不适： 加川楝子、枳实、莪术疏肝祛瘀止痛 。,金铃子、元胡,28,三峡医专 中医系,2、寒凝血瘀,妇科症候：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，月经或见推后，量少，经色黯有血块；全身症候：畏寒肢冷，面色清白；舌脉：舌暗，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，祛瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤或温经汤。,肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎赤芍 五灵脂 蒲黄 延胡索 没药,29,三峡医专 中医系,实寒：小温经汤或少腹逐瘀汤。生姜加红糖煮水热饮治疗本证轻症。虚寒：若见痛经喜温喜按，神疲肢冷，可用大温经汤。痛甚而厥，冷汗肢厥者，加附子、细辛、巴戟天回阳散寒。,30,三峡医专 中医系,妇人大全良方：人参、当归、川芎、白芍、肉桂、莪术、丹皮、甘草、牛膝,金匮要略：桂枝、吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、生姜、麦门冬、半夏、丹皮、阿胶、甘草,3、湿热瘀阻,妇科症候：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶；经量多或经期长，色黯红，质稠；平素带下量多，色黄质稠有臭味；全身症候：或伴有低热起伏，小便黄赤；舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤加车前子、苡仁、败酱草、红藤上方加车前子、薏苡仁、败酱草，以增强清热除湿之功。亦可加二秒散：苍术、黄柏（薏苡仁、牛膝）,31,三峡医专 中医系,3、湿热瘀阻,方解： 黄连、苡米清热除湿 红藤、败酱清热解毒 当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀通经 莪术、香附、元胡行气活血止痛 生地、白芍凉血清热，缓急止痛,32,三峡医专 中医系,药理实验研究证实：败酱草、红藤、贯众、白花蛇舌草 : 对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌有抑制作用。此外，败酱草、红藤有较好的抗炎、镇痛作用，对于减少炎症的局部渗出及组织增生有明显作用，且能提高机体的免疫功能，增强巨噬细胞的吞噬功能。,33,三峡医专 中医系,四、气血虚弱,妇科症候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀；全身症候：面色无华，头晕眼花，神疲乏力；舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补气养血，调经止痛。方药：圣愈汤（参芪四物）,党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地,34,三峡医专 中医系,5、肾气亏损,妇科症候：经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色黯淡，量少质稀薄；全身症候：头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸痛，面色晦暗；舌脉：舌淡红，苔薄，脉沉细。治法：补肾益精，养血止痛。方药：调肝汤,当归、白芍、山芋肉、阿胶、山药、巴戟天、甘草,35,三峡医专 中医系,5、肾气亏损,方解： 巴戟天、山茱萸补肾气，益肾精 当归、白芍、阿胶养血缓急止痛 山药、甘草补脾肾 本方傅青主原为肝肾两亏冲任虚损，精血不足而致经行后血海更虚，胞宫失养，小腹作痛而设。诸药相合，可益肾精，养肝血，调冲任胞络失养所致之诸症，临床皆可用之而取效。加减： 经量少加鹿角胶、熟地、枸杞 腰骶痠痛剧加桑寄生、杜仲、狗脊,36,三峡医专 中医系,虚证性痛经，就临床来看，主要两个方面：1. 一是阴血亏虚，脉络失养，宜重用归、芍，加少量甘草；2.二是阳虚气弱，出现气虚壅滞，在温阳补气的前提下加煨木香、廷胡索即可。如属气虚下陷之坠痛者，黄芪、党参必须重用，稍稍加入柴胡、升麻之类。,37,三峡医专 中医系,虚证痛经用药特点：,九、急症处理,1.云南白药3克，每日23次，温水调服。2.田七粉3克，每日23次，冲服。3.复方益母草口服液，每次一支，每日3次，4. 针灸体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺,38,三峡医专 中医系,十、小结,1. 痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。 2. 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同