精神分裂症

精神分裂症,一.概述（一）精神分裂症的概念演变 精神病、神经病疯子（癫子、瓜娃子） 1.1857年法国Morel: 早发性痴呆 2.1874年 Kraepelin: 早发性痴呆(青春型痴呆、 紧张症 早发性痴呆) 3.20世纪瑞士精神病学家Bleuler: 精神分裂症 4A症状：联想障碍、情感淡漠、矛 盾意向和内向性,（二）精神分裂症的概念：,1.病因未明、青壮年、最常见。专科住院患 者中占60%以上。 2.常有感知、思维、情感、行为等多方面的 障碍和精神活动的不协调。 3.一般无意识障碍和明显智能障碍。 4.病程多迁延。,二、流行病学1.患病率 终生患病率约为1%。国内外无差别。 中国 城市农村 女性男性 与家庭经济水平呈负相关，无职业者 患病率高于有职业者，易共患尼古丁 依赖2.疾病负担 WHO: 2000年 位列总疾病负担的第8位；如 以因残疾而丧失的生命年计算，列第三位。,三.病因及发病机制(一).遗传因素1.家系研究 血缘关系越近,患病率越高 （父母5.6%，同胞10.1%，子女12.8%）2.双生子研究 单卵双生子同病率50%,至少为双 卵双生子同病率的3倍。3.寄(养)子研究 父母患病而寄养于正常家庭的 养子患病率高于父母正常家庭的子女。4.分子遗传学研究 发现了一些最可能成为精神 分裂症的致病候选基因，但尚未得到公认。 有半数病人不能查出遗传史,(二).神经发育1.脑解剖学和神经病理学：边缘系统和颞叶结构缩小，半球不对称，海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层细胞结构紊乱。2.脑影像学：脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩。3.临床研究：病前轻度躯体异常，社会适应与个性特征异常，神经功能异常和神经心理异常。,大脑的病理性改变和临床表现的关系,第一次发作 第二次发作 第三次发作 第四次发作,随着进行性的灰质丢失，认知功能逐步恶化。额叶沟回扩大，与更高的BPRS阴性症状相关。 10年内进行性的脑室扩张与阴性症状恶化有关 侧脑室变化与BPRS(-)症状次量表评分之间似乎有相关性,Saijo T, et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2001; van Haren, N. et al. Neuropsychopharmacology. 2007,(三).神经生化1.多巴胺假说：CNS的DA功能亢进 （1）苯丙胺增加突触DA浓度；（2）神经阻滞剂（氯丙嗪）拮抗DA活性；（3）DA主要代谢产物HVA(高香草酸)增加。 前额叶DA功能低下可能与阴性症状和认知缺陷有关 2.谷氨酸假说：谷氨酸功能不足 （1）谷氨酸受体拮抗剂氯胺酮等可引起一过性幻觉、妄想及阴性症状；（2）DA功能异常继发于谷氨酸功能紊乱；（3）精神分裂症的易感基因与谷氨酸传递有关。,3.5-HT假说：（1）5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺能导致幻觉，（2）利培酮、氯氮平阻断5-HT2A受体。4.y-氨基丁酸（GABA）假说：（1）大脑皮质GABA合成酶水平下降；（2）一种特殊类型的GABA能神经元减少；（3）GABAA受体表达异常。5.其他：神经肽、肾上腺素、乙酰胆碱等 不能表明因果、相关与伴随、单独还是相互作用。,(四)心理社会因素1.病前个性特征 孤僻、内向、怕羞、敏感、逻辑性差、好幻想等2.体型 瘦长 内向 心理社会因素可诱发精神分裂症。但最终的病程演变常不受先前的心理因素所左右。大多数病人无明显精神创伤。可能与精神分裂症发生有关的常见社会心理因素包括文化、职业和社会阶层、移民、孕其饥饿、社会隔离与心理社会应激事件。,四、临床表现（一）、前驱期症状 1.情绪改变：抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹 2.认知改变：古怪或异常观念、学习/工作能力下降 漫不经心 不负责任 不守纪律 对批评/处罚无动于衷 3.对自我和外界的感知改变 4.行为改变：社会活动退缩或丧失兴趣、多疑敏感、 人际交往日渐减少（包括同事、同学、邻居等） 多 独处 少出门 不愿参加集体活动 5.躯体改变：睡眠、食欲改变，乏力，活动和动机下 降,（二）显症期症状幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群， 焦虑抑郁症状群，激越症状群 1.阳性症状：幻觉、妄想及紊乱的言行（瓦解症状）（1）幻觉：幻听 言语性幻听（评论性、争论性、命令性、思维鸣响） 幻听内容多对己不利幻视 视物变形 窥镜幻嗅、幻味、幻触,（2）妄想：思维内容障碍 妄想（被害、关系、嫉妒、钟情、非血统 和躯 体妄想）原发性妄想：妄想心境、妄想知 觉、妄想回忆 是精神分裂症最常见的精神症状之一（3）瓦解症状群：思维形式障碍、怪异行为、紧张症 行为及不适当的情感 病理性赘述、思维散漫、思维破裂、思维中断、 思维云集、病理性象征性思维、逻辑倒错性思维 单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为：仪式化 的行为（作态）、意向倒错、木僵 不适当的情感 情感表达与外界环境和内心体验不 协调 独自发笑 抑郁 焦虑 暴怒,2.阴性症状：正常心理功能的缺失。 意志减退 快感缺乏 情感迟钝 社交退缩 言语贫乏,3.焦虑、抑郁症状4.激越症状：攻击暴力 自杀5.定向、记忆和智能6.自知力,五、临床分型1.单纯型2.青春型3.紧张型4.偏执型5.未分化型6.残留型7.精神分裂症后抑郁,六、精神分裂症的诊断与鉴别诊断（一）Bleuler的“四A”症状 联想障碍、情感淡漠、矛盾症状、内向性（二）Kurt Schneider的“一级症状”听到声音在大声讲述自己的思想“第三人称”的幻听 听到声音像实况广播那样在评论自己的行为外力所致的躯体幻觉思维被夺思维插入思维被广播妄想知觉体验到被强加或被影响的感情和动作。（三）Carpenter的诊断标准 情感反应范围狭小，自知力差，思维被广播/思维化声，情感交流格格不入，范围广泛的妄想，怪异妄想，言语不连贯，虚无妄想，病人所言难以置信等,（四）CCMD-3 1、症状标准 至少有下列2项，并非继发于意识障碍，情感障碍，情感高涨/低落，单纯型精神分裂症另规定（1）反复出现的言语性幻听（评论性、思维鸣响）（2）明显的思维松弛，思维破裂，言语不连贯，思维贫乏/思维内容缺乏（3）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维（4）被动、被控制或被洞悉体验（5）原发性妄想（妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维或词语新作,（7）情感倒错或明显的情感淡漠（8）紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为（9）明显的意志减退/缺乏2 严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损/或无法进行有效的交谈3 病程标准 （1）符合病情的症状标准和严重标准至少已持续1月，单纯型2年以上。（2）除外情感性精神障碍的症状应有2周以上。4排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质/非成瘾物质所致精神障碍,（五） 鉴别诊断1.神经症2.反应性精神障碍3.躯体疾病所致精神障碍4.脑器质性精神障碍5.偏执性精神障碍（妄想性障碍6.情感性障碍7.人格障碍,七、病程与结局 预后评估1、起病年龄2、有无诱因3、起病形式 急/亚急优于慢性/隐匿性4、阳性家族史5、病前性格6、婚姻状况7、家庭及社会支持系统 高情感表达 8、疾病本身的特性（1）病期（2）疾病类型（3）病程类型（4）病情中有无情感高涨/低落9、治疗10、性别 男性差于女性,八 治疗（一）原则 急性期药物治疗为主，缓解期、恢复期除药物治疗外应配合以心理治疗（行为治疗、家庭干预、社区服务）（二）治疗方法1、抗精神病药物治疗2、电休克治疗 ECT3、胰岛素休克治疗4、中医中药治疗5、心理治疗6 、外科？,重视急性期控制的同时也应关注长期维持治疗,中国精神分裂防治指南2007,新型药物维持期不建议减量,维持期：改善生活质量，促进社会回归,维持疗效降低复发风险改善社会功能提高生活质量,Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2006) 31, 5235342,美国综合精神病学教科书，第8版（2005）首次发作者药物维持1-2年是不充分的专家建议多次发作者“无限期”药物治疗,APA指南推荐：首次发作者药物维持1-2年多次发作者药物维持至少5 年，甚至终生有自杀倾向和暴力攻击行为 患者维持终生,7、治疗效果 （1） 阳性症状为主者，40-50%的病例可缓解，好转率75%（2）阴性症状为主者氯氮平、舒必利、利培酮最易凑效兴奋躁动幻觉妄想、思维障碍情感淡漠八、预防、遗传咨询、早发现早诊断早治疗、预防复发,Maguire G. Journal of Clinical Psychiatry. 2002. 63 (Suppl 4): 56-62.,抗精神病药的新分类,常用的传统抗精神病药,28,常用的非经典抗精神病药氯氮平,优点对阳性、阴性症状都有效镇静作用最强控制兴奋锥外反应轻对难治性病例有效经济,29,缺点嗜睡心肝损害流涎诱发癫痫粒细胞缺乏糖尿病服用不便，每天8-24片,常用的非经典抗精神病药维思通，奥氮平，思瑞康,对阳性、阴性症状有效镇静作用弱服用方便锥外反应轻躯体损害小副作用：头痛，闭经，体重增加等价格：维思通思瑞康奥氮平治疗量：维思通2-6mg/天（1-3片），思瑞康400-800 mg/天（2-4片） ，奥氮平5-20mg/天（1-4片）,30,长效针剂,代表药：氟癸酯，氨棕酯，哈力多等使用方法：急性期1-2周/针，维持期2-4周/针特点：作用持久，使用简便，多用于急性期合并用药或恢复期维持治疗，副作用较轻，但长期应用有蓄积作用。,31,不良反应,一、致死性猝死严重心律失常其他，如恶性综合征二、严重TD性激素相关副作用: - 高催乳素血症 - 性功能障碍糖尿病心脏副作用,体重增加 镇静锥体外系症状 (EPS)低血压,不良反应可能的生物学基础,急性期联合用药原则,针对伴随症状：激越、攻击和情感症状、睡眠问题、抗精神病药不良反应治疗抵抗和症状残留的增效治疗常用药物：BZPs、-阻滞剂、抗胆碱能药、心境稳定剂，抗抑郁药和抗精神病药联合用药重要问题：药物作用机制；药物间相互作用；不良反应特性,控制兴奋与激越的治疗手段,通过两种手段的镇静作用来实现：使用抗精神病药抑制多巴胺能神经元功能亢进调节NE能等神经元的兴奋性使用 BZDs 增强 GABA 能神经元的抑制作用减少DA的释放，抑制DA的活动,Allen MH et al. Postgrad Med 2001; 188,控制兴奋、激越两种途径的优缺点,BZDs合并非典型抗精神病药是一种安全控制激越的理想治疗方法，更利于患者长期的全病程治疗老年激越患者使用非典型抗精神病药具有更明显优势使用非典型抗精神病药治疗激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量,Allen MH, J Clin Psychiatry 2000; 61,美国急诊精神病学会建议,American Psychiatric Association (APA), 2004. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia,APA指南：过度镇静影响患者的社会功能,虽然镇静作用对最初治疗激越有益处，一旦激越得到有效控制，持续的镇静作用（包括日间困倦、睡眠时间增长）最终会影响患者的社会功能和生活质量！,目前临床专家共识和将来趋势,对急性兴奋激越患者：更倾向于采用非典型抗精神病药合并苯二氮卓类口服非典型抗精神病药的接受程度明