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宁波诺丁汉大学“圆梦计划”申请表学生本人基本情况姓名出生日期照片性别政治面貌身份证号码高考准考证号家庭人口数毕业所在高中高三班主任姓名及联系电话所在高中校长办公室负责人姓名及联系电话孤残是 / 否烈士子女是 / 否其他情况（请自行说明）单亲亡故是 / 否低保户是 / 否家庭通讯信息详细家庭住址户籍所在地所属居委会及联系电话邮政编码联系手机号固定电话家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位职业年收入申请人自述申请理由（可另附纸张和支持材料）： 申请人毕业所在高中高三班主任推荐评鉴（可另附纸张）： 高三班主任签名： 年 月 日申请人毕业所在高中审核意见： 校长签名： （学校盖章） 年 月 日申请人户籍所在地所属居委会审核意见： 负责人签名： （居委会盖章） 年 月 日声明：我声明以上所述情况属实，贵校有权向有关单位核实信息。如有不实，贵校可以取消我的申请及入学资格。 申请人签名： 家长签名： 年 月 日宁波诺丁汉大学招生办公室审核意见：招生办主任签名： （招生办盖章） 年 月 日宁波诺丁汉大学教育发展基金会审核意见：基金会会长签名： （基金会盖章） 年 月 日所需附件： 1、高中阶段成绩单（加盖学校公章） 2、高中会考成绩单复印件（加盖学校公章） 3、父母个人收入证明（加盖单位公章）或能证明家庭收入情况的证明（如低保证） 4、身份证及户口本复印件 5、近期免冠二寸彩照两张 6、获奖证书、作品、论文等资料的复印件（非必须） 请将此表连同其它申请资料寄至：浙江省宁波市泰康东路199号 宁波诺丁汉大学招生办公室邮编：315100 咨询电话0574-88180393附页1关于我校高三学生申请宁波诺丁汉大学“圆梦计划”的公示 我校有高三学生因家庭经济困难，申请宁波诺丁汉大学“圆梦计划”。“圆梦计划”是宁波诺丁汉大学推出的帮困助学计划。“圆梦计划”的资助方式为免去受资助学生的学费（8万元/每年）、住宿费（2000元/每年）和书费（约2500元/每年），资助期限原则上为期四年，可复评复得。“圆梦计划”申请人所在家庭收入应低于浙江省社会平均工资的两倍（根据年度统计结果，2012年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资为40087元）。现公示如下：姓名 性别 出生年月 班级 男 女 公示期自即日始5个工作日，即2014年*月*日2014年*月* 日，凡对上述同学申请宁波诺丁汉大学的帮困助学计划有异议者，请及时以书面或口头形式向校长办公室反映。接待时间：联系电话：联系邮件：中学年 月 日宁波诺丁汉大学“圆梦计划”申请人名单附页2公示回执申请人姓名性别出生年月有异议*无异议注：“有异议”、“无异议”栏目请打“” 上述申请人申请宁波诺丁汉大学“圆梦计划”的公示时间从 年 月 日至 年 月 日止。负责人（签名）：联系
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