肛漏

中医外科学多媒体课件,河南中医学院第二临床医学院河南省中医院生殖中心、男科王祖龙,肛 漏,概述,【定义】肛漏是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。相当于西医的肛瘘。一般由原发性内口（多在肛管齿线处的肛窦内）、瘘管和继发性外口（多在肛管周围皮肤上，常不止一个）三部分组成，也有仅具内口或外口者。【特点】局部反复流脓、疼痛、瘙痒，可探及漏道通到直肠。,病因病机,肛痈余毒蕴结，血行不畅，疮口不合，日久成瘘；肺脾两虚，邪乘下位，郁久肉腐成脓，溃后而成。,诊断与分类,诊 断,病史：常有肛痈反复发作史。症状：肛门部有间歇性或持续性流脓、疼痛，或肛门坠胀感及瘙痒。检查：肛旁有瘘管外口，以球头银丝探针探查，常可找到内口。X线碘油造影可明确其走行及分枝管道情况。,瘘管管道的走行规律,【分类】一般分为单纯性和复杂性两类。,单纯性肛漏是指： 肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上隐窝之内者，称为内外漏，又叫完全漏（内1，外1，管1）； 只有外口而无内口，称为外漏，又叫外盲漏（外1，管1） ； 只有内口与瘘管相通，而无外口者，称为内肛漏，又叫内盲漏（内1，管1） 。,高位肌间单纯瘘,瘘道内粪石,高位肌间复杂瘘,高位肌间复杂瘘,低位肌间复杂瘘,复杂性肛漏是指： 在肛门内外有三个以上的开口（内+外3）； 或管道穿通两个以上间隙； 或管道多而支管横生； 管道绕肛而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。,1975年全国首届肛肠学术会议结合发病部位，提出以外括约肌深部划线为标志，制订分类标准：瘘管经过此线以上为高位，以下为低位，并保留单纯性与复杂性分类方法，可分为以下四类，详见下表。,外括约肌深部,鉴别诊断,治 疗,内 治,【手术】,手术治疗是该病的主要治法，其成功的关键是正确找到内口，并将内口切开或切除。,适应证,1.非手术治疗3个月不愈合的低位肛瘘。2.结核性肛瘘，无全身活动性结核病灶。,术前准备,1.病人处于急性感染期者要控制症状，并且用15000高锰酸钾温水坐浴，待急性炎症消退后方可手术。2.结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。3.术前1日进流质饮食。4.术前23小时用肥皂水灌肠。,麻醉,鞍麻、骶管麻醉、肛缘局麻。,手术步骤,体位截石位探查内口位置观察外口的位置和形态，估计瘘管的走向和深浅。先用探针由外口沿瘘管曲折方向轻轻探入，经过整个瘘管，直达内口。探查时可在肛管内插入手指，感觉探针经过的位置。,探查内口,待探针尖部经内口穿出后，即可用止血钳将尖部夹住，或将探针弯曲，使其尖部从肛门口穿出，以免探针滑脱。如果寻找不到内口，可在直肠内塞一块干纱布，自外口注入美蓝23ml，拔出纱布，观察美蓝染色的位置，以判定内口位置，然后再插入探针。,显示探针尖部,切开瘘管从内口至外口，沿探针方向切开全部瘘管的直肠、肛管壁，敞开瘘管全长。,切开全部瘘管在敞开的瘘管两侧皮肤上各作切口，沿切口继续深入，切面斜向瘘管的深层处，作整块瘘管切除。如有瘘管分支，凡美蓝染色的组织或瘢痕均应切除，直至显露正常组织为止。创面横切面成v形。,切开全部瘘管,敞开创面,止血压迫止血、结扎或缝扎止血。修剪切缘切除创缘部分皮肤，修剪整齐，使创面敞开，置凡士林纱布引流。,术中注意事项,1.探针探查时不应加用暴力，避免造成假道，误将内口及最深一段瘘管遗留，以致术后复发感染，重新形成瘘管。2.如果找不到内口，可先切开探针已经探及的一段瘘管，然后在创面有美蓝染色的部位，寻找内段瘘管的开口，继续插入探针探查。也可用力挤压瘘管，即可见少许脓液或美蓝从内口溢出。还可用皮钳夹住瘘管外口处及其管壁，向外牵拉与放松，在窥肛器下可见肠壁肛瘘附近形成一下陷区，这多为内口所在部位。,术后处理,1.术后若有排尿困难，可皮下注射新斯的明0.5mg1.0mg，并在膀胱区放置寒热垫或塞痛乐。术后12小时不能排尿者，应予导尿。2.术后进无渣饮食，一日3次口服雅片酊，每次0.5ml，保持便秘2日。3.术后2日更换敷料，每日用15000高锰酸钾温水坐浴；大便后也要坐浴，换药。4.换药时检查伤口，务必使创面肉芽从基底部生长，直至愈合，防止桥状愈合。5.结核性瘘管切除后，应抗结核治疗保持半年以上。,3.切开瘘管时，若遇见肛门括约肌，必须使切口方向与肌纤维垂直，不应斜切或同时切断两处，否则将发生大便失禁。4.切开肛门前侧位置较深的瘘管后，不宜作瘘管切除，因前侧肛门括约肌比较薄弱，又无耻骨直肠肌支持，切除后不易对合，容易造成大便失禁。一旦切断，应用2-0肠线将切断的肌肉作疏松的8形缝合，以免回缩。5.切除后侧复杂肛瘘时，注意不要损伤尾骨直肠肌，以免肛管向前移位。6.对结核性瘘管，术前抗结核药物应用要合理。术中污染不明显者，可在彻底切除瘘管结核组织后，用细不锈钢丝或尼龙线缝合伤口，消灭死腔。,挂线法,适用于高位肛漏,挂线疗法始于明代；机理：利用线的弹性回缩功能，将肛管直肠环慢性切断，组织逐渐坏死粘连，不致因肛管直肠环弹性回缩而引起肛门失禁；适应症：高位肛瘘。,挂线疗法手术步骤,消毒、铺巾，腰麻；用带橡皮筋的探针寻找内口；