癌痛概述

,癌症疼痛治疗 合肥市第三人民医院肿瘤科 王建冰,试题,1.WHO三阶梯止痛原则是 。2.阿片药物等效剂量关系，非胃肠道吗啡：口服吗啡是 ；口服吗啡：羟考酮是 。3.吗啡终身不能耐受的是4.吗啡过量出现呼吸抑制首选 解救。5.吗啡中毒的表现 。,癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛治疗误区,是一种令人不快的感觉 是由于组织损伤或潜在的组织损伤所致,始终是患者的主观感受。,什么是 疼痛？,简 述,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌症疼痛的严峻现状,癌症患者：300万人/年新发癌症：200万人/年死于癌症：160万人/年每天，至少有100万癌症患者在忍受癌痛的折磨。,中国癌痛现状,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,癌痛对癌症患者的影响,概 述,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾1982：米兰 WHO癌症疼痛治疗指南（起草）。1986：颁布 WHO癌症疼痛治疗指南。1990.11：广州 中国与WHO举办首次研讨会。1991.4: 卫生部药发（91）第12号： “关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗” 工作的通知。1993.5: 卫生部药发（93）第22号： “关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。1990至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题1986.10: （86）卫药字第86号文件： 1. 晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供 应卡”。 2. 医生开麻醉药品处方一次不超过5日常 用量。1998.11: 国药监安（98）160号文件： “关于癌症病人使用吗啡极量问题”的通知 对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情 需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于 吗啡极量的限制。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题1999.6: 国管安（99）48号文件： “关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通知： 1. 申领麻醉卡。 2. 癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张 处方不得超过15日常用量。 3. 对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病 情需要和耐受情况决定剂量。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题国际禁毒公约的二大宗旨：麻醉药品有成瘾性必须进行管制，防止发生流弊。麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药必须确保它的医疗供应。,疼痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,疼痛评估,科学评估疼痛,是规范化治疗疼痛的基础,疼痛评估内容,疼痛的原因疼痛性质疼痛程度疼痛部位及范围疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度,部位全面的描述重点的部位牵涉痛放射痛强度静息时活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲,疼痛部位的特征-病理生理学,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛,疼痛部位的特征-时间因素,持续性,间断性,爆发性,疼痛部位的特征-疼痛史,既往的镇痛治疗用药的原因、持续时间、疗效、停药原因目前的疼痛治疗计划包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师目前的疗效疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用,疼痛评估方法,疼痛强度评估（临床常用方法）视觉模拟法（VAS）数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）脸谱法（Wong-Baker脸）,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,数字分级法(NRS),视觉模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,“患者说痛，就是痛 患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑， 常常有避重趋轻的倾向,判断癌症患者疼痛的标准,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,Good Pain Management,GPM,癌痛的规范化治疗,癌痛治疗,癌痛治疗方法病因治疗：手术、放疗、化疗药物镇痛治疗非药物治疗：心理社会支持，患者及家属的教育神经介入治疗,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,癌痛治疗的基本原则,WHO癌症三阶梯镇痛原则,WHO三阶梯止痛治疗,WHO癌症三阶梯镇痛治疗原则,口服给药按阶梯给药，按时给药个体化给药注意具体细节,何种给药途径最佳,原则一：口服给药,无创伤给药,首选口服给药,口服给药是癌痛治疗的首选给药途径,简单、经济、方便药物吸收规律，血药浓度稳定疗效确切、安全性高易于调整剂量更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期服药,原则二：按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物,如果疼痛继续加剧,摆脱疼痛,疼痛,原则二：按阶梯治疗原则,辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中,用于轻度疼痛的非阿片类药物,第一阶梯用药,第二阶梯用药,中度疼痛：应用以弱阿片类药物为主。WHO推荐可待因为代表,第三阶梯用药,重度疼痛：应用强效阿片类为主。WHO推荐吗啡为代表,原则三：按时给药,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛浓度,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,即按照规定的间隔时间给药，维持有效浓度，较少痛苦及耐药,如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解,原则四：个体化给药,麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量,国外：103600mg/d国内：201140mg/d,规范滴定重视个体化给药,什么是滴定：是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的使用剂量进行调整，直至最佳剂量。滴定，是癌痛治疗的必须向快速滴定努力。目的是尽快有效止痛。短效吗啡快速滴定是对中重度疼痛首推的治疗措施：在使用针剂或口服吗啡后，每15或60min进行再评估，并根据需要增加剂量，直至疼痛满意控制。,ESMO和NCCN指南中阿片滴定的区别,NCCN指南中强调阿片滴定过程中的两个阶段，即短效阿片药物滴定阶段和控释剂型的维持治疗。ESMO指南中提倡采用短效药物滴定与控释剂型相结合的灵活原则，实现对基础疼痛和爆发痛的控制。治疗爆发痛时，强调使用快速起效的短效药物，提倡皮下或静脉途径给药。剂量为每日阿片剂量的10%-15%；每日爆发痛次数超过4次时，应增加按时给药的的阿片剂量。,原则五：注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小医嘱的内容应包括：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,阿片类药物,癌痛治疗的核心药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药,罂粟花，烈焰般燃烧的美丽背后，是罪恶，是贫穷，是死亡,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有206年,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,吗啡药效学（1）,对中枢神经系统的作用镇痛及镇静：对各种疼痛均有良效 对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同时不影响意识及其他感觉可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑紧张等情绪反应并可产生镇静作用镇咳：抑制延髓咳嗽中枢使咳嗽反射消失可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小,药理学人民卫生出版社,吗啡药理学（2）,兴奋平滑肌作用胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力 蠕动减弱 胆道：胆道平滑肌张力增加提高膀胱括约肌张力气管平滑肌张力增加作用于心血管系统：吗啡使体内组织胺释放 扩张血管 血压下降可抑制血管运动中枢 心率减慢,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药,吗啡是最经典的阿片药物，止痛作用强，无器官毒性研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用；已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量，无天花板效应可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格低廉,麻醉药品的消耗,WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国家贯彻癌症三阶梯止痛方案的一项重要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划分为高、中、低三个档次： 高：（10/人）。 中：（110/人） 。 低：（1/人） 。,2002-2006年中国/美国吗啡消耗量,数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告,我国吗啡医疗消耗量,年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 吗啡(公斤) 4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 人均(mg) 0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41,而美国2006年人均吗啡消耗57.85mg,常用的阿片类药物,可待因,弱阿片受体激动剂口服吸收快1小时血药浓度达高峰止痛时间4-6小时。用法30-60mg q4h镇咳作用 吗啡，镇痛作用 吗啡,常用的阿片类药物,曲马多缓释片1.弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用2.大剂量可引起中枢神经系统毒性3剂量100mg,q12h4.用于轻至中度疼痛,强痛定,强痛定 -为麻醉性镇痛剂。 -镇痛作用为吗啡的1/3。 -口服后10-30分钟起效，持续3-6小时。 -不抑制呼吸。 -胃肠道反应轻，偶见呕心。,吗啡,强阿片受体激动剂对所有疼痛均有良好的止痛效果 对持续性钝痛最好口服显效时间15-30分钟 持续4-6h代谢产物6-葡萄糖酸吗啡的止痛作用时间长吗啡治疗癌痛无标准剂量 以疼痛缓解 副作用能耐受为准无天花板效应应用时从最小剂量开始 应该进行剂量滴定科学用药,常用的阿片类药物,常用的阿片类药物,羟考酮控释片1.纯阿片受体激动剂，与阿片受体的受体和受体结合。2.镇痛强度是吗啡的1.5-2倍 3.来源于蒂巴因，蒂巴因是在罂粟中发现的一种天然物质。 4.药物的双相作用同时满足了快速起效和持续强效的要求5.对躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛均有效,芬太尼透皮贴剂,经皮肤吸收的强阿片类药物镇痛强度是吗啡的75-100倍止痛作用维持72h贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升达高峰不适用于迅速调整剂量应用时备用速效阿片以缓解疼痛急性发作副作用同吗啡,常用的阿片类药物,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,镇痛药物的剂量转换,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,阿片类药物个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020,吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议: 初两天内减量25%-50% 继后每两天减量25% 直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。,阿片类药停药问题,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,静脉推注,急性疼痛的后续处理,MRS变化,疼痛710（疼痛急症）,疼痛46,疼痛13,考虑换用缓释药物，伴随解救药物b再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c根据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家属的宣教f,至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估,随访,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,阿片镇痛机制,任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。 阿片受体激动剂对这两方面都有影响。 阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。 同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。,阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。 与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。,阿片受体的作用,阿片类药物的特点,无天花板效应；可因个体镇痛的需要增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。,阿片类药物的镇痛效能,并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛 不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人根本没有反应,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度镇静备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用,阿片类药物不良反应的处理,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的处理原则阿片类镇痛药的常见不良反应,主要内容,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则.2002,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片类镇痛药的常见不良反应,排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物，如缓泻剂等恰当及时的对症治疗密切观察病情变化,Brescia JF,et al. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198,不良反应的处理原则,一般描述,1. 便 秘,可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药,阿片类镇痛药的常见不良反应,药物治疗Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊非药物治疗多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物,分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查药物治疗比沙可啶10-15mg qd-tid粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度明确有无梗阻药物治疗比沙可啶10-15mg qn-tid聚乙二醇 1匙 bid乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇 30ml q2hX3prn氢氧化镁 30-60ml qd-bid甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd胃复安 10-20mg po qid,保证每1-2日能不费力排便一次！,积极预防,有效治疗,再评估和随访,专科会诊,便秘防治策略,发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花,预 防,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,治 疗,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,3. 嗜 睡,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高调整计量25-50% 幅度逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药剂量,3. 嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物改变给药途径必要时给予兴奋剂咖啡因100-200mg PO哌甲酯5-10mg 早、午用右旋苯丙胺5-10mg QD针刺：心俞、三阴交、百合、照海,3. 嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于5%同时使用镇静剂患者发生率高达20%腰麻术后发生率增加至30%,4. 尿潴留,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,4. 尿潴留,预 防,避免同时使用镇静剂,避免膀胱过渡充盈,阿片类镇痛药的常见不良反应,按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g）换药,4. 尿潴留,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率约6%主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生,5. 眩 晕,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 针灸：内关、百会、合谷、太阳耳针：脑干、内分泌、交感、神门,5. 眩 晕,预防与治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生,6. 瘙 痒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品,6. 瘙 痒,预 防,阿片类镇痛药的常见不良反应,轻度瘙痒皮肤护理为主重度瘙痒抗组胺药(注意增加镇静作用) 苯海拉明 4mg Po Tid 或12mg Qd 异丙嗪 25mg Po Bid,6. 瘙 痒,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂临床表现： 呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少 潮式呼吸 嗜睡状或昏迷 针样瞳孔 呼吸暂停、深昏迷死亡,7. 药物过量或中毒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注 严重呼吸抑制2-3分钟重复给药 2mg/500ml葡萄糖或生理盐水， 0.004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸,7. 药物过量或中毒,解救治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药标准,辅助用药,皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂,辅助用药,皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大,辅助用药,抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,辅助用药,抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,辅助用药,NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效药物：美沙酮、氯胺酮,WHO:吗啡的正确理解,耐 受,镇 痛,成 瘾,身体依赖,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶使最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药患者在使用阿片治疗期间不能驾车患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可阿片类药物会抑制呼吸对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛术后镇痛会影响伤口的愈合术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状术后镇痛可以导致认知功能障碍,误区一：吗啡止痛会成瘾,耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量,正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性,误区一：吗啡止痛会成瘾,克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。,误区一：吗啡止痛会成瘾,生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应