胸膜疾病

胸膜疾病 呼吸内科 张晓林,第一节 胸腔积液 pleural effusions,第二节 气 胸 pneumothorax,第一节 胸腔积液,Pleural Effusion,胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用胸水的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion),Pleural space,2017/12/12,5,胸水的循环机制正常情况下,产生壁层毛细血管的滤过排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜对胸水循环的作用较小,2017/12/12,6,胸水形成的压力梯度,病因,胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液 如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高渗出液 如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤(医源性）血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂,临床表现,症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,体征少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失,2017/12/12,11,实验室和其他检查,X线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因,鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症/肿瘤/理化刺激 外观 淡黄，透明 浑浊，血性/脓性/乳糜性 凝固 不自凝 能自凝细胞计数 500106/L细胞组成 淋巴/间皮细胞 中性粒/淋巴细胞PH 7.6左右 30g/L胸液蛋白/血清蛋白 0.5,鉴别渗出液与漏出液,游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间,胸部X线检查,少量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液,包裹性胸腔积液,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,CT检查,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养,胸膜活检,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,诊 断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,根据发病年龄、病史、临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断,、,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过600ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,第二节 气 胸,Pneumothorax,2017/12/12,27,假设现在时刻是下午五点五十分，你上了一整天的课，正在和同学一起踢足球！,2017/12/12,28,你非常紧张和感觉不舒服 ,突然！你感到左胸有一股剧痛，並且出现胸闷和气急,2017/12/12,29,可能是什么病？,2017/12/12,30,定义,胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。,2017/12/12,31,1外伤性2医源性 3自发性,气胸的病因分类：,31,2017/12/12,32,自发性气胸 是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病或不明因素 使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。,32,2017/12/12,33,33,临床分型：1、根据病因不同：原发性自发性气胸：特发性气胸继发性自发性气胸2、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化闭合型（单纯性）气胸开放型（交通性）气胸张力型（高压性）气胸,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,2017/12/12,37,在轻重程度上,小量气胸肺萎陷30%以内中量气胸肺萎陷30%-50%大量气胸肺萎陷50%以上,2017/12/12,38,临床表现,1、症状,（1）突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。,2017/12/12,39,诱因 气胸,抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机（持续正压人工呼吸）,2017/12/12,40,（2） 呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关 。进行性加重，严重者紫绀甚至休克。机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。（3） 刺激性干咳：气体刺激胸膜。,2017/12/12,41,2 体征,胸腔积气阳性体征和肺心受压表现:,患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。,2017/12/12,42,3、并发症,脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等,临 床 表 现,重症信号： 呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿 休克,辅 助 检 查,X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。,右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。,2017/12/12,45,诊断要点,1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳2、胸腔积气体征3、X线检查见胸腔积气和肺萎陷。,2017/12/12,46,六、治疗要点,目的： 促进患侧肺复张， 消除病因 减少复发,2017/12/12,47,急救处理 气胸,治疗原则尽早排气，使肺复张!,2017/12/12,48,1、保守治疗： 积气量少于20%时，气体可在23周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化 卧床休息、氧气吸入等,2017/12/12,49,排气治疗,适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩30%以上，尤其是张力性气胸病人气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术,2017/12/12,50,2、排气减压治疗：闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。,2017/12/12,51,紧急排气,插针位置,紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。,患侧锁骨中线外侧第2肋间患侧腋前线第45肋间,2017/12/12,52,常规处理 急救处理气胸,禁止随意搬动病人，卧床休息，避免精神紧张和用力屏气，适当使用通便、镇咳、止痛药，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）,2017/12/12,53,胸腔闭式引流或连续负压吸引。 适用于各类气胸、液气胸及血气胸。,使胸膜腔内压力保持在12cmH2O以下。插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在几小时至数天内复张。肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压 -8 -12cmH2O,2017/12/12,54,胸腔闭式引流术,2017/12/12,55,2017/12/12,56,3胸膜粘连