鼻息肉

鼻 息 肉,贵阳医学院耳鼻咽喉科学教研室,鼻息肉是鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性疾病,以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。近些年来,许多学者提出鼻息肉病(nasal polyposis)的概念,但临床上鼻息肉和鼻息肉病尚无明确的区分标准。下列情况应考虑为鼻息肉病：有鼻息肉前期手术及术后复发史;糖皮质激素类治疗有效;息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线;双侧鼻-鼻窦粘膜广泛性炎症反应和息肉样变性,累及多个鼻窦;组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主。,鼻息肉,(nasal polyps),鼻息肉在欧洲成人中的发病率达1%2%。尽管 Hippocrates己对鼻息肉有过描述,但其发病机制至今仍未阐明。在支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、变应性真菌性鼻窦炎及囊性纤维化病人中,发病率可在15%以上。各年龄均有发病,男女比例约为2：1。,【病因和病理】 鼻息肉的病因和发病机制尚不明确,可能存在以下原因: 1.纤毛形态结构和功能障碍 囊性纤维化(cyst fibrosis)、不动纤毛综合征(immobile cilia syndrome)和 Kartagener征(支气管扩张、慢性鼻窦炎和内脏反位)发病率可高达20%以上。 2.微环境变化的影响 鼻内镜检查见息肉大都发生于中鼻道内附近、钩突或筛泡表面及隐窝裂隙。这些间隙的狭窄或局部粘膜肿胀,使这些粘膜可互相接触,继而导致该部位纤毛活动障碍,同时,中鼻道粘膜血流较鼻内其他部位明显减少,导致局部粘膜缺氧,粘液纤毛清除功能减弱,故中鼻道微环境的某些改变可能为鼻息肉的形成创造了条件。,3.嗜酸细胞的作用 80%的鼻息肉有较多嗜酸细胞浸润。胞增多有密切关系。嗜酸细胞表面带有丰富的调节免疫反应的受体,并是许多细胞因子的重要来源，细胞内含有大量损伤组织的毒性蛋白,可损伤上皮,提示其在鼻息肉的病理生理学过程中可能发挥重要的作用。嗜酸细胞增多与局部组织产生较多白细胞介素-5（IL-5)有关 , IL-5有促进嗜酸细胞成熟和趋化作用,并能延缓嗜酸细胞的凋亡(apoptosis)。,4.细胞因子的作用 鼻息肉粘膜上皮有明显的增生活性,并能合成和分泌多种上调局部炎应反应的细胞因子,并刺激上皮增生和化生、血管生成、成纤维细胞增生、基质生成和组织再塑形。表现为血管通透性增高,血浆渗出,组织水肿,张力增高,上皮破裂继之增殖,细胞外基质也随之增生,血管、腺体长人,逐渐形成息肉。上述病理过程是多因素共同作用的结果。,组织病理学可见鼻息肉由鼻粘膜高度水肿形成，表面为假复层纤毛柱状上皮所覆盖，可伴鳞状上皮化生,基底膜广泛增厚并扩展到粘膜下层,形成不规则的透明膜层。上皮下为水肿的疏松结缔组织,组织间隙明显扩大,可伴腺体增生。组织中有较多浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞,继发感染时,可见中性粒细胞。,组织病理学,1.鼻塞 常表现为双侧鼻塞并渐加重为持续性,息肉体积长大后可完全阻塞鼻通气。 2.鼻溢液 鼻腔流粘液样或脓性涕,间或为清涕,可伴喷嚏。 3.嗅觉功能障碍 多有嗅觉减退或丧失。 4.耳部症状 当鼻息肉或分泌物阻塞咽鼓管口,可引起耳鸣和昕力减退。 5.继发鼻窦症状 息肉常阻塞并妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎,患者出现鼻背、额部及面颊部胀痛不适。,【症状和体征】,6.局部鼻镜或鼻内镜检查 鼻腔内有一个(单发型)或多个(多发型)表面光滑、灰白色、淡黄或淡红色的如荔枝肉状半透明肿物,带蒂或广基,触之柔软,不痛,不易出血。复发者鼻息肉则基底广,多发,质地韧,伴周围结构破坏或瘢痕。充分收缩鼻腔后可发现较小息肉。息肉大而多者,可向前突至前鼻孔,前端因常受外界空气及尘埃刺激,呈淡红色,有时表面有溃疡及痂皮。鼻息肉向后发展可突至后鼻孔甚至鼻咽。巨大或复发鼻息肉可致鼻背变宽,形成“蛙鼻”。鼻腔内可见到稀薄浆液性或粘稠、脓性分泌物。,1.支气管哮喘 大量临床资料表明,鼻息肉病病人中有较高的哮喘发病率,约有20%30%。早年曾认为与鼻肺反射有关,近则证实二者均系呼吸粘膜嗜酸细胞增多性炎性反应,推测鼻息肉组织产生的IL-5及其他细胞因子作用于支气管粘膜所致。如此类病人再有阿司匹林耐受不良,则为阿司匹林耐受不良三联征(aspirin intolerance triad)或称Widal三联征。,【并发症】,2.鼻窦炎 中鼻道与鼻窦粘膜连续或因窦口阻塞,易有鼻窦炎的发生。窦粘膜水肿增厚,如继发感染,可有化脓性炎症。 3.分泌性中耳炎 当息肉体积增大、或并发鼻窦炎时,通过对咽鼓管咽口压迫或炎性刺激,可导致咽鼓管功能障碍,发生分泌性中耳炎。,依靠病史、鼻内镜检查和影像学较容易诊断。影像学检查中,首选鼻窦冠状位和轴位CT扫描 。需与以下疾病相鉴别: 1.上颌窦后鼻孔息肉 原发于上颌窦,然后以细长茎蒂经上颌窦副孔或自然孔突出向后滑向后鼻孔,可突至鼻咽部。病因不明。术后有复发倾向。 2.鼻腔内翻性乳头状瘤 多为单侧发病,有时表面形如多发性鼻息肉,但表面粗糙不平,触之易出血,色灰白或淡红。可恶变,最后依靠组织病理学确诊。,【诊断】,5.鼻内脑膜-脑膨出 多发生于新生儿或幼儿,成人少见。肿块多位于鼻腔顶部、嗅裂或鼻中隔的后上部。表面光滑、触之柔软,有弹性,为单一肿物。可伴清亮鼻溢液。可根据作颅骨侧位或颅底位X线片、CT或MR扫描检查辅助诊断。疑似该病者通常勿行活检。,3.鼻咽纤维血管瘤 好发于青春期男性,有鼻塞及反复鼻出血史。肿瘤原发于鼻咽与鼻后孔交界处,基底广,多为单侧,表面可见血管,色红,触之较硬,易出血。 4.鼻腔恶性肿瘤 凡单侧进行性鼻塞,反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭,同侧上牙齿或面部麻木、剧烈偏头痛,局部检查鼻腔内有新生物等临床表现时, 必须施行活检确诊断。,由于鼻息肉发病与多种因素有关,且易复发,现多主张综合治疗。 1.激素治疗 (l)局部糖皮质激素:初发较小息肉,或鼻息肉手术前与手术后,或伴有明显变态反应因素者,可用局部吸入型糖皮质激素喷鼻剂喷鼻,如布地奈德或氟替卡松等,通常每日清晨1次用药,严重者每日2次。可持续应用23个月,甚至更长。作用为可阻止息肉生长甚至消失,改善由鼻息肉导致的其他鼻症状。 (2)口服激素治疗:伴有变态反应或阿司匹林耐受不良或哮喘等