解读休克

浅谈外科常见休克,休克这词由英文Shock音译而来系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。,发病过程分期,休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。,1、休克代偿期期（休克早期）,休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。,如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期,2、 休克进展期期（休克期）,血压进行性下降；出现心脑功能障碍，心搏无力；患者神志淡漠甚至转入昏迷；肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；皮肤发凉加重、发绀，可出现瘀斑。,失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期 （不可逆性失代偿期）。,3、休克难治期期（休克晚期）,血压进行性下降，给升压药仍难以恢复脉搏细速中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭毛细血管无复流微循环淤血不断加重，DIC的发生心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭,休克的分类,五类低血容量性感染性心源性神经性过敏性休克,外科常见,低血容量性休克,低血容量性休克是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。,严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤时大量丢失水、盐或血浆；重症急性胰腺炎；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨盆骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗,常见疾病,诊断依据,继发于体内外急性大量失血或体液丢失，或有液体严重摄入不足史。有口渴、兴奋、烦躁不安，进而神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等。表浅静脉萎陷，肤色苍白至紫绀，呼吸浅快。脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降。收缩压低于90-80mmHg；高血压者血压下降20%以上，脉压差在20mmHg以下，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（少于30ml/h）。中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。,临床表现,头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷；烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷；脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀；尿少，甚至无尿,轻度休克时收缩压低于9060mmHg，脉搏在100次/min以上中度休克时，收缩压降至70mmHg，脉压20mmHg重度休克时收缩压降至40mmHg以下，脉压多在10mmHg以下,中心静脉压正常值为512cmH2O，若低于2cmH2O，表示右心房充盈压力不足，即血容量不足，需继续补液。若高于15cmH2O，并出现呼吸困难和肺底部啰音，表示有左心衰，说明心脏已超负荷，应减慢或停止输液。,失血量的判断,休克指数（脉搏/收缩压）正常值为0.5，休克指数为1，失血量约1000ml；休克指数为2，失血量约2000ml收缩压80mmHg，失血相当于1500ml以上凡有以下情况，失血约1500ml以上：面色苍白，口渴，颈外静脉塌陷，快速输平衡液1000ml，血压不回升,需要密切监测,血常规 ：血红蛋白（Hb）及红细胞压积(HCT)的数值变化 HCT在4h内下降10%提示有活动性出血凝血功能监测 肾功能血气分析等,对重度休克患者每510min测血压、脉搏1次，测量脉搏每次1min，并注意强度与节律。如血压回升、脉搏减慢且有力，说明低血容量情况有所改善和心功能良好；脉压小，说明循环血量减少，心灌注不足。对于持续低血压的病人，应采用有创动脉血压监测（E级）,治 疗,病因治疗液体复苏输血血管活性药物应用纠正酸中毒等,病因治疗,积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施（D级）。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）。应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人（D级 ） 。,液体复苏,液体种类 晶体液 胶体 G.S,晶体液,生理盐水：等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒乳酸林格液：在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。,胶 体,白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖苷和血浆 羟乙基淀粉：平均分子质量越大,取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。白蛋白：白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险,目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C级）。 为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路（E级）,输 血,红细胞：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者，血红蛋白保持在较高水平更为合理。血小板 ：血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数50 x 109/L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。,输 血,新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。冷沉淀：内含凝血因子、纤维蛋白原 大量失血时应注意凝血因子的补充（C级）。,血管活性药物,低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药 容量复苏无效或效果不佳时使用在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物（E级）。,纠正酸中毒,血乳酸增高常先于其他休克征象持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠（D级）。,还有什么？,肠黏膜屏障功能的保护,失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容,体温控制,危害：低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。体温1；Na排泄分数（%）1。以上检查可与肾前性肾功能不全鉴别。,酸碱平衡的血液生化检查：血乳酸含量测定有预后意义。血电解质测定：休克病血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态血清酶的测定：血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。血液流变学和有关DIC的检查：有关DIC的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物（FDP）、血浆鱼精蛋白副凝（3P）和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等。,鉴别诊断-低血容量性休克,脱水明显胸片心影常缩小，一般无肺水肿合并感染时不易与感染性休克鉴别中心静脉压和肺毛细血管楔压常5-8mmHg可助鉴别容量复苏效果良好,鉴别诊断-心源性休克,常有心脏病史多无脱水体征但因循环灌注差，脉搏明显减弱胸片心影增大，常有肺水肿心输出量下降中心静脉压多12-18mmHgEKG多有改变,鉴别诊断-过敏性休克,为机体对某些物质产生强烈全身过敏反应所致青霉素引起者最严重常见多有明确过敏史，发病迅速，若见荨麻疹、红斑或血管神经性水肿，更有助诊断,鉴别诊断-神经源性休克,可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、脑疝、颅高压、麻醉意外等引起，因神经作用使外周围血管扩张、有效血管量相对减少所致。,治疗原则,尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血再灌注损伤，采用各种对症支持治疗；减轻应激反应，减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受体的幅度和持续时间；重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧；防止感染是预防MODS的重要措施；尽可能改善病人的全身营养状况；及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭。,疾病治疗,早期液体复苏病原学诊断和抗感染药物治疗手术处理原发灶对循环、呼吸等重要器官功能的支持措施针对炎症介质的抑制或调理治疗。,消除病因,合适抗生素控制感染密闭腔隙的感染需要外科引流,抗生素的使用,控制感染：在病原菌未明前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。,外科引流清创-抗感染的重要措施,局部致病菌增加1倍，需要的抗生素MIC（最低抑菌浓度）需要量增加16倍清创：局部的坏死组织或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足,改善微循环,补充血容量 纠正酸碱失衡 心血管药物应用 皮质激素治疗，糖皮质激素是促炎细胞因子产生的重要抑制体，可在所有层次上调节宿主的防御反应,脏器支持-呼吸支持,充分供氧极为重要早期应用机械通气可减少呼吸功，使有限的心输出量用于重要脏器呼吸末正压有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后负荷治疗肺水肿：限液，正压通气,脏器支持-心脏支持,感染性休克时均有不同程度心功能受损优先选用多巴酚丁胺和多巴胺如无效，可适当使用小剂量肾上腺素无反应，可考虑用磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农和米力农速效洋地黄如毒毛花甙K或西地兰,脏器支持-肾功能,一般肾前性肾衰经扩容、纠酸、改善心功能即可纠正若为肾性肾衰，可试用小剂量多巴胺、甘如醇、可呋塞米必要时作腹膜透析和血液透析,营养支持,视情况经胃肠内和胃肠外供给充足营养避免蛋白质营养不良增加抗感染能力及恢复器官功能强化胰岛素治疗,免疫调节治疗,抗内毒素和炎症介质可能为一种有效的辅助治疗肾上腺皮质激素的使用一直存在争议目前推荐使用小剂量替代疗法 成人：氢考：200-300mg/day 儿童：甲强：1-2mg/kg/day,感染性休克的预后,影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率:2个器官59；3个器官75，4个或4个以上100%死亡。年龄:65岁以上死亡率可再增加20。,感染性休克的护理,病情观察有创监测的护理安全护理气道的护理 各种引流管的护理 营养支持的护理床旁连续血滤的护理预防感染心理护理,总结,原则是纠正休克与控制感染并重。存在休克时，抗休克治疗放在