静脉麻醉

静脉麻醉药与静脉麻醉,一概 念麻醉药 CNS（中枢） 镇静 催眠 镇痛 其他,二历史 1934年 Tovell USA 硫喷妥钠 60年 r-oH 65年 Ketamine 72年 依托咪酯 68年 芬太尼 77年 异丙酚,三、静脉麻醉分类,1 按麻醉的节段 基础麻醉 诱导麻醉 维持麻醉2 按给药的方式 单次 分次 连续滴入 泵入3 按药物的分类 氯胺酮麻醉 芬太尼麻醉 异丙酚麻醉等,四全凭静脉麻醉,原因概念：指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法实质：静脉复合麻醉原则：配方灵活 类药联合目前常用的联合 异丙酚+芬太尼 异丙酚+氯胺酮,五 现状热点,靶控输注（TCI）:根据不同的静脉麻醉药物的药代动力学和药效学，以及患者的性别、年龄、体重调节相应的目标血药浓度以控制麻醉的深度的计算机给药系统。,六 静脉麻醉药分类,1 按主要用途：镇静类 催眠类 麻醉镇痛类 催眠 +镇静类2 按作用的速度：快效 慢效3 按性质：巴比妥类 非巴比妥类（苯二氮卓类 丁酰类 羟丁酸盐类等）,七理想的静脉麻醉药的条件,1物理性质：水溶性 稳定 注射无痛 无 栓塞性静脉炎发生2发生作用快，中间代谢产物无活性3呼吸循环的影响小，剂量反应成正比4有镇痛作用5诱导时并发症少6不释放组胺,八 静脉给药的药代动力学,概念：定量研究机体对药物处置动态变化规律。包括：药物的吸收、分布、代谢、排泄四个过程。房室模型：药物在机体随时间推移而变化的动态过程。,硫喷妥钠Thiopental Sodium,1 理化性质 为超短效巴比妥，黄色结晶。常用2.5%水溶液，呈强碱性。2 作用机制 增强r-GABA的抑制作用，从而影响突触的传递，抑制网状结构的上行激活系统。3 作用特点 1）CNS 易通过血脑屏障CNS 镇静、催眠、抗惊厥。同时，收缩脑血管使颅内压降低+降低脑代谢率、降低氧耗 脑保护。,2）循环 抑制延髓血管活动中枢及交感神经节传导，使血管扩张，血压下降，成剂量反应。3）呼吸 抑制延髓及脑桥的呼吸中枢，及对CO2的敏感性下降，产生呼吸抑制。 表现为：呼吸频率减慢；交感神经抑制，副交感兴奋，诱发喉痉挛。,4）肝肾功能 经肝及肌肉降解代谢，肾排泄。5）其他：使喷门括约肌松弛，易引起反流与误吸；降低血钾；降低眼内压；对子宫影响不大。,4 临床应用1）给药：肌注 静滴 静推2）麻醉诱导：4-6mg/kg+肌松3）短小手术：2.5%6-10ml4）基础麻醉：2%20mg/kg5）控制惊厥、抽搐：局麻药中毒2.5%2- 3ml6）降低颅内压,5不良反应,呼吸抑制 ，舌后坠。后、支气管痉挛。皮下坏死（皮下注射时）1% procaine 5-10ml局封。血压下降,6 禁忌症,呼吸道梗阻支气管哮喘卟啉症心脏病、休克,氯胺酮Ketamine,1 理化性质：苯环已哌啶的衍生物，易溶于水，水溶液PH值3.5-5.52 作用机制：抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。3 药理作用特点：1）CNS 30-60s意识消失，时间约15-20min，呈分离麻醉；镇痛作用明显；升高脑基础代谢率及脑血流，颅内压升高。,2）循环 一般病人增加交感活性，致HR、BP、肺A压、心指数、外周阻力等升高；危重交感活性减弱的病人则表现为心血管抑制。3）呼吸 轻度抑制呼吸频率和潮气量；支气管平滑肌松弛，拮抗组胺等减轻支气管痉挛。4）其他 眼压升高。增加子宫的收缩力。,4 药代动力学 静注后分布半衰期为10-15min消除半衰期为2-3小时。经肝脏代谢，清除率为18ml/kg.min,5 临床应用,1）麻醉诱导 1-2mg/kg2）基础麻醉 4-6mg/kg3）静脉复合麻醉4）短小手术5）局部麻醉辅助用药6）支气管哮喘7）野战外科麻醉,6 副作用,1）幻觉及精神症状2）肌张力增加及不自主肌肉活动3）增高血压、心率、眼压、颅内压4）口腔分泌物增加，需同时使用颠茄药5）暂时性失明6）恶性呕吐误吸7）与它药合用时呼吸抑制,7 禁忌症,1）严重高血压2）肺心病3）肺动脉高压4）颅内高压综合症5）心功能代偿不全6）甲状腺机能亢进7）精神病,依托咪酯Etomidate,1 理化性质 为短效催眠药，白色结晶粉末，易溶于水。注射时局部疼痛。2 作用机制 加强r-氨基丁酸对中枢的抑制作用3 药理作用特点 1）CNS 30s意识消失，催眠、镇静，但无镇痛作用。降低脑代谢率及血流。 2）循环 对血压、心率、心输出量的影响甚小，适合年老、体弱、心功能储备差的病人。轻度扩冠。,3）呼吸 减慢呼吸频率，降低潮气量，与剂量有关4）抑制肾上腺皮质，致皮质醇释放减少（不能长期用、免疫抑制者、脓毒症、器官移植禁忌）4 药代动力学 呈三室模型。起效快，分布半衰期2-4min,消除半衰期3小时。主要肝脏代谢。,5临床应用,1） 主要应用于麻醉诱导 0.15-0.3mg/kg 2) 也应用于门诊短小手术,6不良反应,1）肌肉阵孪：注射后即发生2）静脉刺激：宜选用较大的静脉3）恶心、呕吐：常手术后发生4）抑制肾上腺功能（有争议）5）与抗高血压药合用诱发低血压,羟丁酸钠r-OH,1 理化性质 可溶于水，PH值8.5-9.52 作用机理 系r-氨基丁酸的中间代产物，主要阻滞乙酰胆碱对受体的作用，干扰突触部位对冲动的传导。3 药理作用特点 1）CNS 直接抑制中枢神经活动而引起生理性睡眠，同时肌肉颤搐、不随意运动及锥体外系症状。,2）循环 具有副交感兴奋作用，心率减慢，血压轻度升高，心输出量影响不大3）呼吸 呼吸减慢，潮气量增加，每分通期量不变。4）肌松作用 下颌肌肉轻度松弛，便于气管插管。,4 药代动力学,静脉注射后通过血脑屏障较慢，15min达血内峰值。消除半衰期85min左右。在体内经氨基转换，进入三羧酸循环,5 临床应用,1）全麻诱导 60-80mg/kg2）静脉复合麻醉 ket+r-OH(尤其适用于小儿、老人与体弱者)3）术中对抗患者的心率加快,6 不良反应,1）减慢心率，房室传导阻滞着慎用。2）单独使用时，引起椎体外系症状，禁用于癫痫。3）用量过大时（100mg/kg）可抑制呼吸。,异丙酚Propofol,1.理化特性 不溶于水，市售异丙酚为2%豆油乳剂。可与葡萄糖混用，其他不可混用。2.药理作用特点1）CNS 药理性质与硫喷妥钠相似，主要为镇静、催眠作用及轻微的镇痛。静注后臂-脑时间为30s，维持时间为3-10min,停药后可迅速苏醒。可减少脑血流。,2）循环 直接抑制心肌、扩张血管血压降低、心输出量减少，呈剂量反应。3）呼吸 降低潮气量，减慢呼吸频率，呈剂量反应。4）其他 抑制肾上腺皮质,3 药代动力学,1）脂溶性高，98%与血浆蛋白结合，呈三室模型 2）静注后分布半衰期2.5min,消除 半衰期1-3h，消除率3.5l/min 3）经肝脏代谢。,4 临床应用,1）全麻诱导 2-2.5mg/kg2）麻醉维持“10 8 6原则”（mg/kg.h）3）门诊短小手术 2mg/kg.h4）椎管内麻醉辅助用药 2mg/kg.h5）TIA (复合芬太尼、氯胺酮)6）ICU镇静,5 不良反应,1）注射部位的疼痛。 1%利多卡因2）呼吸循环抑制3）恶心呕吐 2-5%4）肌阵挛5）多情,苯二氮卓类（安定、咪唑安定）,咪唑安定（Midazolam）,1 理化性质 分子量362，可溶于水，高度亲脂性2 药理作用特点1）CNS 具有镇静（30-50%r)、抗焦虑(20%)、催眠、抗惊厥作用。顺行性遗忘，与剂量有关。降低脑血流、颅内压，不影响脑代谢。2）循环 血压轻度降低,3）呼吸 抑制呼吸中枢，潮气量、每分钟通气量减少甚至一过性呼吸暂停。4）其他 无组胺释放，不抑制肾上腺皮质功能。4 临床应用1）麻醉诱导 0.1-0.4mg/kg2）麻醉前用药 5-10mg肌注3）椎管内麻醉的辅助 1-2mg 4）ICU镇静0.1-0.15mg/kg 5）门诊短小手术0.1-0.15mg/kg,5 不良反应,静脉注射较快可致血压下降和呼吸抑制。,芬太尼及其衍生物(Fentanyl),1.作用机制 与阿片类受体结合产生镇痛及改变对疼痛的情绪反应。2.药理作用特点1）镇痛作用强，时间30分钟，为吗啡的75-125倍。SFRF、FAF2）循环 对循环的影响很轻。2-10ug/kg较少引起低血压。,3）呼吸 a 抑制呼吸的驱动力、时向、呼吸机活 动胸壁僵直 b 低CO2时，F对呼吸的抑制增加 c 镇痛30min，呼吸抑制1h d 使呼吸中枢对CO2的敏感性下降 e 大剂量时，呼吸机辅助的时间应延长 f 三室模型，二次峰值。,3 药代动力学1）脂溶性高，易进入脑组织，及自脑组织重新分布到肌肉、脂肪中，呈三室模型。2）单次注射维持时间短暂，反复用药可蓄积。3）主要经肝脏转化4）影响其代谢的因素：剂量、年龄、肝血流、肾脏、酸碱等,4 临床应用1）麻醉诱导及复合麻醉维持(6ug/kg;0.05-0.1mg)2）神经安定镇痛术（F+D）3）大剂量心血管麻醉（30-50ug/kg.h）4）与布比卡因术后镇痛5）分娩镇痛6）抑制插管应激,5 不良反应,1）胸壁肌肉僵直2）反复或大剂量使用致呼吸抑制3）成瘾性4）术后恶心、呕吐5）镇痛强、麻醉弱，致术中知晓，需复合麻醉6）麻醉浅时，手术致儿茶酚胺升高,苏芬太尼（Sufentanyl）1）镇痛作用强100倍于芬太尼2）呼吸抑制比镇痛短3）不增加组胺释放4）增加迷走张力心率下降5）心脏手术 5ug/kg6）胃肠痉挛，减少蠕动-便秘，胆道压力增加,阿芬太尼（Alfentanil）1）快速短效麻醉药2）1-12ug/kg.min静脉麻醉3）100-125ug/kg神志消失4）起效快，静注1分钟达峰值，镇痛为10min，消除t为1.2-1.5h5）大剂量使用时，肌紧张发生较高,硫喷妥钠静脉全麻,一.麻醉方法：1.单次或分次注入：小手术、全麻诱导，2-2.5%SP，5-10mg/kg。2.小儿基础麻醉。3.连续滴入。,二.适应症、禁忌症1.全麻诱导2.短小手术3.控制痉挛和惊厥4.辅助麻醉,禁忌症1 婴幼儿2 孕妇或剖宫产3 心功能不全4 休克5 呼吸道阻塞性疾病6 肝肾功能不全,三.注意事项：,1.呼吸抑制，舌后坠。2.血压降低。3.切勿注入皮下或A内，局部封闭。4.避免咽喉及肛门刺激，喉痉挛。5.强碱性,氯胺酮麻醉,麻醉方法:1.单纯氯安酮麻醉肌肉注射(基础麻醉)静脉注射 2mg/kg氯安酮复合麻醉,2.并发症：血压；颅内压；呼吸抑制；喉痉挛； 精神症状；恶心呕吐；暂时失明。,3.适应症、禁忌症适应于：1）复合麻醉2）辅助麻醉3）基础麻醉4）支气管哮喘下列情况禁忌：高血压、颅内高压、心功能代偿不全、甲亢、癫痫、精神分裂,芬太尼静脉麻醉,1.麻醉方法：没有单独用于静脉麻醉。术前用药、麻醉诱导、麻醉维持，30-50ug/kg。2适应症：1）心内直视手术（体外循环）2）大血管手术或胸内大手术3）麻醉诱导4）局部麻醉辅助用药5）神经安定镇痛术,3注意事项：镇痛强，麻醉弱，要复合用药；对较强刺激注意加深麻醉；芬太尼 心动过缓，本可松 心动过速；体外循环 转流开始，C BP 预防。,咪达唑仑麻醉,方法：麻醉诱导：MID 0.1-0.4mg/kg麻醉维持：微泵给药或分次给药适应症：用于全麻诱导；复合用于心血管手术；