视网膜病变

第八讲,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变概述,糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)：是糖尿病高度特异性的微血管并发症，即视网膜微血管病变是20-74岁成人新发失明中最常见的病因主要表现：眼底出血，渗出和视网膜脱离等严重视力损害，其不同阶段均可发生黄斑水肿,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,本讲内容,糖尿病视网膜病变的危险因素及特点糖尿病视网膜病变的筛查、诊断及治疗,正常眼底表现,正常眼底特点：视神经乳头边界清楚，呈橙红色生理凹陷无扩大及隆起血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3黄斑中心凹反光可见视网膜平伏，未见出血、渗出,糖尿病视网膜病变特点,NFH：神经纤维出血AN：动脉变窄VB：静脉串珠样改变CWS：棉絮状斑PRH：视网膜前出血HE：硬性渗出Macular edema：黄斑水肿,David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39,糖尿病视网膜病变的危险因素,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,同时，2型糖尿病也是其他眼部疾病(白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性神经病变等)早发的高危因素,2型糖尿病视网膜病变进展的相关因素,DR,糖尿病视网膜病变； NDR,无糖尿病视网膜病变； NPDR,非增殖期视网膜病变； PDR,增殖期视网膜病变DR进展定义为NDR进展到NPDR或PDR，NPDR进展到PDR; DR无进展定义NDR或5年内DR严重程度没有变化* p0.01，* p0.05,上海2006-2012年的回顾性研究分析，359例2型糖尿病患者在5年内进行2次眼底检查：2型糖尿病病程长、血糖控制不佳和已有DR等因素影响DR的进展,Jia W. J Diabetes Complications. 2014 Jul Epub ahead of print,糖尿视网膜病变发病的可能机制,高血糖导致了视网膜毛细血管形态结构、生理功能的异常变化以及体内激素水平的异常变化，结果引起视网膜毛细血管壁细胞功能受损及内皮细胞功能异常。,Robert N, N Engl J Med 2004;350:48-58.,糖尿病视网膜病变的病理生理特点,潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P936,本讲内容,糖尿病视网膜病变的危险因素及特点糖尿病视网膜病变的筛查、诊断及治疗,糖尿病视网膜病变的临床国际分级标准(2002年),中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,非增殖期糖尿病视网膜病变的眼底表现,增殖期糖尿病视网膜病变的眼底表现,PDR:增殖期糖尿病视网膜病变,PDR4,PDR5,PDR6,糖尿病黄斑水肿分级(2002年),中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,在不同程度的视网膜病变阶段均可发生糖尿病黄斑水肿,糖尿病视网膜病变筛查的重要性,视网膜早期可无症状：非增殖期糖尿病视网膜病变和黄斑水肿的患者可能无临床症状，糖尿病视网膜病变的筛查尤为重要糖尿病隐性病程长：2型糖尿病患者普遍存在数年隐性糖尿病时期，这类患者在诊断糖尿病时存在视网膜病变的风险很大,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,糖尿病视网膜病变筛查的频率,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469Diabetes Care 2013;36(S1):S11-66,糖尿病视网膜病变筛查的内容,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,眼科检查,眼底镜检查扩瞳前的注意事项：询问有无青光眼病史及症状，必要时先测眼压，再扩瞳查眼底，否则有诱发青光眼发作的危险免散瞳数字眼底照相机或激光扫描眼底镜(SLO)对瞳孔不能散大或晶状体、玻璃体混浊的患者筛查有意义眼底荧光血管造影动态观察视网膜微循环和血管病变，阳性体征发现率较眼底镜检查高应注意极少数病人对荧光素过敏，甚至发生过敏性休克，检查室应该做好相应的药物抢救准备,糖尿病视网膜病变的治疗,基础病治疗： 控制血糖、血压和血脂可以预防或延缓病变进展转诊眼科专科治疗的指征：需立即转诊：突发失明或视网膜脱离需转诊：任何程度的黄斑水肿，重度非增殖期和任何程度的增殖期糖尿病视网膜病变,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,强化血糖控制延缓糖尿病视网膜病变发展,糖尿病控制和并发症试验（DCCT）：强化血糖治疗组HbA1C中位数为7%常规治疗组HbA1c中位数为9%随访平均6.5年,DCCT/EDIC Research Group.Diabetes Care. 2014;37:17 23,726例无DR患者中，强化治疗组发生DR风险降低76%,715例轻度DR患者，强化治疗组将DR进展风险降低54%,糖尿病视网膜病变的眼科专科治疗,激光光凝治疗可减少失明风险适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变；有临床意义的黄斑水肿药物治疗抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于黄斑水肿的治疗抗血小板药物、调脂药物,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):468-469,小结,糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病常见和严重的微血管并发症，可引起眼底出血、渗出、视网膜脱离等严重视力损害，黄斑水肿可发生在DR的不同阶段长期高血糖、高血压、高血脂等代谢紊乱，及糖尿病肾病和长病程等是影响DR发生发展的重要因素DR根据眼底检查结果分为非增殖期视网膜病变和增殖期视网膜病变；黄斑水肿根据轻重程度分为无黄斑水