观察和评估

观察、评估病情，根据自理能力安排患者生活,主要内容,一、依据： 临床护理技术规范第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点。,观察病情,临床护理服务全过程14项 ：第三条：严密观察病情，动态监护患者1.责任护士应根据专科专病特点和个体化需要，明确每个病例的病情观察要点。2.主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。3.阅读收集患者病历资料。4.发现病情变化要及时判断好转还是加重。,病情观察,二、意义 及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,三、11项观察评估重点1.生命体征及其循环2.呼吸 3.神经4.感觉功能5. 电解质、酸碱、体液平衡6.进食 7.排泄8.营养状态9.皮肤黏膜10.患者精神11.认知、心理状态和生活自理能力等,观察病情,观察病情,四、时机时机：利用一切与病人接触时间：交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等,五、方法：责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题包括：症状和监护设备的观察,TPRBPsp等测量2.倾听患者的主诉，听诊、体格检查3.量表评估4.查阅病历资料体温单、医疗、护理记录、病程记录查阅检验结果和医技检查结果5.交接班6.（医护）查房,观察病情,观察病情,六、标准,1、全面,5、动态,2、真实,3、及时,4、量化,及时：在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高。多个病人时判断轻重缓急，优先处理 量化：如体温36.3、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等，难以量化用评估表，如疼痛评分3分等。动态：注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等,观察病情,观察病情,七、责任护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察要点。本组病人有哪些病种，特殊的病人，病重，新入，老年病人。手术，高风险患者，如跌倒、特殊治疗的患者。保留特殊管道的患者。通过医护查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察,评估判断,标准：准确评估判断病人的病情变化，及时报告处理。案例1：单侧下肢肿胀案例2：老年患者突发烦躁不安。,评估判断的流程,对照,推测,判断,报告,计划,验证,1、病史、症状、体征、与危急值。2、与过去的相比,病人病情与病情变化的原因,寻找证据证明或排除各种推测,判断和证据,根据医嘱评估,观察病情变化,观察与评估对护士的要求,1.广博的医学知识；2. 严谨的工作作风；3. 高度的责任心；4. 训练有素、敏锐的观察能力；5. 五勤：勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、勤记录,生活自理能力,ADL即日常生活活动能力（activities of daily living ）定义：是指人们在每日生活中，为了照顾自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动范围：运动、自理、交流、家务活动等,生活自理能力,日常生活能力对每个人来说都是至关重要的,生活能力的丧失是老年人、残疾人最主要的健康问题, 慢性病伤、关节障碍、神经损伤是日常生活功能状况最主要的影响因素日常生活能力及自理能力对普通人来说不难,但对于自理能力缺陷的人来说难度却很大作为医护人员应该有科学严谨的态度,帮助他们建立日常生活能力 维护他们的尊严,生活自理能力,准确及时地评估判断病人的生活自理能力,指导鼓励病人做自己能做的生活自理活动,亲自或指导家属帮助病人做病人不能自己做的生活自理活动,标准,评估目的,为制定护理措施提供依据,3,评估前准备,你好:我是你的责任护士.,评估内容,ADL评分分类 1 基本的或躯体的日常生活活动能力 (BADL or PADL) 是指每日生活中与穿衣、进食、洗漱等自理活动和坐、 站、行等身体活动有关的基本活动 2 工具性日常生活活动能力 (IADL) 是指人们在社区中所需关键性的较高级的技能， 如家务、做饭、 购物、驾车等必 须借助或大或小的工具进行,ADL评分方法,PADL评定方法包括：Barthel 指数、 Katz指数、PULSES 、 修订的 Kenny自理评定等IADL评定包括：功能活动问卷（the functional activities questionary ,FAQ）、快速残疾评定量表（rapid disability rating scale,RDRS）,ADL评分的意义,ADL分值越低，护理级别越高ADL不但表明病人的自理能力而且在一定程度上也能反映病情的轻重,Barthel评分表,自理能力分级,各项得分相加 分为四个等级,自理能力分级,自理能力评估中常见的问题,1、什么是独立进食？2、何为小便偶失禁？留置尿管？3、带手杖算不算独立行走？4、人工肛门算大便自理吗？,案例分享,基本资料：38床，黄祖坤，患者男，85岁，因”反复进食后呛咳5月，发热咳嗽2月”于2016年4月18日，17：00 轮椅入科。查体：T：38C，P:125次/分，BP：120/96mmHg,随机血糖:5.3mmol/L,PO2:47mmHg，神志清，消瘦，四肢肌力级，肌张力减弱，有带入胃管。ADL评分45分，waterlow评分28分。辅助检查：CT检查示：慢支，肺气肿和双侧肺炎。胃镜检查示：食管溃疡、慢性胃炎。痰培养：鲍曼不动杆菌复合菌。血常规示：WCH:11*7 9/L,N:86%。诊断：1.吸入性肺炎。2.COPD急性发作 。3. 型呼衰。4.脑梗塞后遗症。5.双肺肺气肿。6.食管溃疡。7.慢性胃炎。8.电解质紊乱。9.低蛋白血症。诊疗计划：告病重，记24小时尿量，吸氧，予罗氏芬及甲硝唑抗炎，止咳化痰，营养心肌，改善循环，营养支持等对症治疗。,观察要点,1.生命体征及其循环T: 38C2.呼吸 ：气促、胸闷、咳痰，咳黄色脓痰。双下肺可闻及少量湿啰音。胸部CT ：慢支，肺气肿和双侧肺炎 。 PO2:47mmHg ，痰培养：鲍曼不动杆菌复合菌 3.神经：有脑梗塞病史，四肢肌力级4.感觉功能5. 电解质、酸碱、体液平衡：低钠低氯6.进食：带入胃管，流质饮食 7.排泄：便秘8.营养状态：消瘦，胃镜检查示：食管溃疡、慢性胃炎。,9.皮肤黏膜10.患者精神：精神疲倦11.认知、心理状态和生活自理能力等：ADL评分45分，waterlow评分28分,观察要点,低效型呼吸形态,通气不足,电解质紊乱,营养不良,有压疮的危险,有窒息的危险,有便