颈椎病周三

颈椎病,概述,颈椎病指由于颈椎间盘退变引起的颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等，刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织而引起的一系列复杂综合症。颈椎病是一种常见病、多发病，颈椎病的年轻化趋势越来越明显。,颈椎病的病因（发病机理）1.颈椎间盘退行性变： 是颈椎病发生和发展的最基本原因。,椎间盘退行性变,椎间隙狭窄,关节囊、韧带松弛,脊柱活动稳 定性下降,刺激或压迫脊髓、血管、神经 ：颈椎病,椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带黄韧带、项韧带等变性、增生、钙化,2.损伤： 急性损伤：可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病； 慢性损伤：对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。3.颈椎先天性椎管狭窄： 是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常（1416cm）。在此基础上，即使退行性变化比较轻 ，也可出现压迫症状而发病。4.其他原因： 如风寒湿冷可使颈部肌肉痉挛而诱发加重颈椎病的症状。,颈椎病分型,颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型,颈型,是颈椎病中较为常见的一种。患者的临床特征，有颈部僵硬不适，颈后部、上肩部肩胛部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂胸前区疼痛，多是持续性酸痛或钝痛，可有阵发行疼痛加重，查体有颈部僵直，活动受限，伴有椎旁压痛。,神经根型颈椎病,开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐疼。 检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉实验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头实验阳性。,特点,X-ray:颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。,脊髓型颈椎病,以侧束、锥体束损害表现突出。颈痛不明显，而以四肢乏力，行走，持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上神经原性瘫痪,脊髓型临床表现,上肢症状轻微，可有上肢沉重无力；多以下肢症状为主，主要表现为缓慢进行性双下肢无力、麻木、发冷、疼痛和行走不稳、步态笨拙、发抖等有人诉说如“踩棉花感”，头重脚轻，摇摇欲倒。也有人形容好像在太空行走一样。症状可逐渐加剧可出现四肢瘫痪，排尿、排便困难，卧床不起。常有头痛、头昏、发热、面部出汗等异常。下肢肌张力增高，肌力减退，腱反射亢进，常出现的病理反射有Babinski征和Hoffmann征、踝髌阵挛等。,脊髓型检查,X-ray：颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况,交感神经型颈椎病,（1）交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛，头晕，有时伴恶心、呕吐；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐、血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等（2）交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。X-ray、CT 、MRI等检查与神经根型颈椎病相似。,交感神经系统,椎动脉型 椎间盘退变 上颈椎错位 钩椎关节侧方、椎体后外缘骨质增生挤压椎动脉供血不足or基底动脉痉挛,病理特点,眩晕,椎动脉型颈椎病,多见于40以上患者，常与其他类型颈椎病合并存在，患者有椎基底动脉供血不足的症状和体征。表现为偏头痛，头晕或者胸闷，眩晕，肢体无力，意识障碍，猝倒，视力模糊，呕吐，心悸等特征。,诊断,1.一般诊断：病史、体检、神经系统检查；2.辅助诊断：X线、CT、MRI、椎动脉血管造影、四肢肌电图等检查。3.鉴别诊断,鉴别诊断,落枕,高血压病,神经根型肩胛上神经卡压综合症腕管综合征胸廓出口综合症,脊髓型,脊髓空洞症肌萎缩性侧索硬化症脊髓肿瘤,颈部扭伤,颈型,美尼尔病,椎动脉型,落 枕,颈部一侧的肌肉因扭伤（如夜间睡眠姿势不良、枕头不合适等），或感受风寒而引起痉挛，产生肿胀、疼痛；头部偏向患侧，下颌歪向健侧，头部活动受限，活动则疼痛加剧。疼痛呈牵掣状，可涉及肩背部和上肢，患处有肌紧张和压痛，多于起床后突然发病。轻者数日可愈，但也有拖延数周不愈和反复发作者。反复落枕者和颈型颈椎病不易区别，二者治疗基本相同。治疗：理疗和局部推拿，一般12次即愈,脊髓空洞症：,起病年龄较早，多为2030岁；一侧或双侧上肢乃至上胸部呈一致性的痛温觉丧失，而触觉和深感觉无改变；常合并有脊柱后凸、颅底压迹等先天性畸形，而无椎体增生及椎间隙狭窄等退行性改变；下肢椎体束症状出现较晚，霍夫曼反射多为阴性；手部肌肉萎缩明显，出现较早，可呈鹰爪状；植物神经功能紊乱者以迷走神经功能障碍明显，多有胃酸缺乏。,肌萎缩侧索硬化症,简称ALS，俗称为渐冻人症，是一个渐进和致命的神经退行性疾病。是累及上运动神经元（大脑、脑干、脊髓），又影响到下运动神经元（颅神经核、脊髓前角细胞）及其支配的躯干、四肢和头面部肌肉的一种慢性进行性变性疾病。临床上常表现为上、下运动神经元合并受损的混合性瘫痪。以上肢周围性瘫痪，下肢中枢性瘫痪，上下运动神经元混合性损害的症状并存为特点。 40岁以上的中老年多发,男女之比约3:2,缓慢起病,进行性发展。球麻痹症状，后组颅神经受损则出现构音不清、吞咽困难，饮水呛咳等。 多无感觉障碍。,腕管综合症：,疼痛麻木主要发生于桡侧手掌和拇、中、食指，以夜间发作为主，影响睡眠，常在反复甩手后缓解；指压腕横韧带近侧缘，保持腕关节背伸位3060秒，或侧血压时，仅将气压加至收缩压以上，可使拇、食、中指麻木、疼痛发作或加剧；无颈神经根压痛和放射性疼痛、麻木，压颈试验等阴性，颈椎X线片无改变；腕管封闭后症状明显消退。,胸廓上口综合征（前斜角肌综合症）,常由于第七颈椎横突过大或颈肋所致，X线片可以显示。可见上肢麻木、疼痛、肿胀；锁骨上窝前斜角肌附着点区有压痛，并放射到手。斜角肌试验阳性（即医生摸住患者桡动脉，让患者深呼吸，同时头后伸，下颌转向患侧，桡动脉减弱或消失者为阳性，应与对侧比较）。,美尼尔病,突然发作的剧烈眩晕，伴恶心呕吐；发作时出现规律性水平性眼震；有明显的缓解期；前庭功能减弱或迟钝；电测听检查，可有重听现象。神经系统检查无异常发现。,治疗 1.非手术治疗 颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。 颈托和颈围：限制颈椎过渡活动。 推拿按摩：注意手法轻柔不宜次数过多，否则反而会增加损伤，甚至造成颈椎脱位并发四肢瘫痪。 理疗：加速炎性水肿消退，松弛肌肉。 自我保健疗法：改变姿势、适当活动、适当枕头平板床 。,药物治疗： 对症治疗：非甾体抗炎药、肌松药、镇静剂，不宜长期应用，只适宜在症状剧烈、严重影响生活及睡眠时才短期、交替使用。 局部有固定范围较小痛点时，可局部注射糖皮质激素。 有典型神经根痛者可颈硬膜外注射醋酸泼尼松龙+利多卡因（请麻醉师执行）。 中医中药等。,手术治疗：注意适应症！ 诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者； 症状进行性加重者。,颈椎间盘突出症 脊髓和神经根型颈椎病 颈椎骨折脱位 孤立性0PLL 颈椎椎体肿瘤及炎症,手术治疗手段 神经减压、关节固定和融合1.前路减压植骨融合融合术：恢复颈椎的生理曲度，维持颈椎正常的生物力学特性，最大程度的实现减压并保护相邻节段 2.人工椎间盘置换：保留受累节段的正常活动最大限度的减少由于融合带来的相邻节段的退变。 3.非融合内固定技术：保留了节段的一些运动，保证了关节的稳定性关节的运动又不像人工关节那样更接近生理状态。,颈椎病手术选择方式原则没有那种手术方式是万能的脊柱外科医师应该是多面手没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利要用尽可能级别高的询证医学来证明术式的疗效主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择,颈椎病可选手术方式, 颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术（ACDF）是颈椎病最经典的传统术式。适应症：来自于脊髓或神经根前方的压迫，如椎间盘、后骨刺。, 颈椎前路椎体次全切除，椎间盘切除，椎体间植骨融合术，适用于椎体后方存在致压因素需减压的情况。如OPLL（颈椎后纵韧带骨化 ）或者肥厚。,颈椎间盘置换术可能适应于一小部分神经根型和脊髓型颈椎病,颈椎后路减压术：各种原因所致的颈椎管狭窄多节段椎间盘突出或者退变。手术方式包括椎板切除术和椎板成形术。,前路优点：暴露容易，软组织损伤小，组织修复快，不出现轴性症状直接解除脊髓和神经根前方的压迫对颈椎畸形的矫正能力强椎间融合率高,前路缺点：融合有可能增加相邻节段退变的速度多节段融合使颈椎活动度下降无法解除来自脊髓后方的压迫（如黄韧带肥厚）对于前方致压物较大，椎管侵占率大的患者，直接前方减压神经损伤的风险增加间盘水平局灶型后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化，完全切除时必然损伤硬脊膜导致脑脊液漏暴露过程中可能损伤神经、食管，术后吞咽障碍发生率高，伤口内血肿可导致窒息，甚至死亡,各类手术方式优缺点,前路手术何时行椎体次全切除术？原则：当采用经椎间隙的手术可以达到彻底减压时，就尽可能不要做椎体次全切除术。尤其当后方做椎板成形术后一起行前路椎体次全切除术时，可影响门轴和前路固定的稳定性。适应症： 但某些病历情况下经间隙的减压可能不彻底，就应选择椎体次全切除术。 a、椎体后方OPLL压迫脊髓或神经根，一般经间隙无法将其切除。 b、相邻椎体后缘骨质增生明显，特别是椎间盘下方椎的后上缘骨质增生较大时。 c当相邻节段脊髓前后均受压，存在局限性退变性椎管狭窄时，单纯行前路手术，可以考虑椎体次全切除术，以使前方减压彻底。 d椎间盘水平孤立性OPLL，看向椎体水平延伸多少,椎体次全切除术可能存在风险椎体松质骨出血，椎管内静脉丛出血OPLL和硬脊膜粘连（可能合并硬脊膜骨化），术中损伤硬脊膜导致脑脊液漏不用内固定的植骨融合术植骨块脱出几率大长节段植骨融合（2个以上椎体次全切除）时间长甚至不融合钛网沉降发生率高,颈椎后路手术优点,直接解除来自后方的压迫，间接解除脊髓前方的压迫（弓弦原理）可以不融合椎间关节可多节段广泛减压，既可以解决椎间隙水平的压迫，也可以对椎体水平的压迫进行减压,软组织损伤大术后轴性症状发生率高合并后凸畸形时脊髓减压临床效果不显著不能对来自脊髓和神经根前方的压迫进行直接减压5如单纯行椎板减压而不做神经根管减压术术前的根性损害可能得不到改善。6术后C5神经根功能障碍的发生率高。7畸形矫正能力差。8椎间融合率低。9椎板成形术可能因关门导致再狭窄的问题。,颈椎后路手术缺点,颈椎后路椎板成形术、椎板切除术是颈椎后路减压手术的主要术式 颈椎椎板成形术式包括： 颈椎单开门椎板成形术、颈椎双开门椎板成形术。 与椎板切除术相比：最大限度维持了颈椎的稳定性减少硬膜外瘢痕形成一般不出现术后颈椎后凸畸形，无需固定融合术最大限度地保留了颈椎的正常活动最新的椎板成形术式还可以保留棘突韧带复合体。 从减压效果来看，椎板成形术与椎板减压术无区别，颈椎后路椎板成形术首选,后路手术,椎弓根螺钉：固定强度大，矫形能力强，但应颈椎弓根径线较小，周围组织结构复杂，应慎重应用。,侧块螺钉技术：固定强度较椎弓根螺钉弱，但其技术上相对简单，手术时间短，能够满足多数患者需要。,颈椎存在后凸畸形需要矫形，颈椎关节脱位时，应用椎弓根螺钉技术具有更强的矫形能力。当术中减压时，切除了过多的关节突，或关节发育较小，或植钉过程中损伤关节突，无法继续行侧块螺钉固定，应选择椎弓根螺钉。Ps：C1、C2并不存在像其他椎骨一样的椎弓根，故在上颈椎中，螺钉是植入在侧块内的。C7椎的形态类似于胸椎，侧块的前后径较其他下