血液透析

一、肾脏生理功能,（一）尿液生成 包括肾小球滤过作用及肾小管、集合管吸收及分泌作用，以清除代谢废物，调节水、电解质、酸碱平衡及吸收有用物质，如糖、蛋白质、维生素等。 （二）内分泌功能及分泌主要激素 1.肾素 主要来源肾小球旁器，升压作用。 2.前列腺素 具有降压作用。 3.促红细胞生成因子 促原始红细胞分化、成熟，使红细胞生成增加。 4. 1,25-二羟骨化醇 调节钙磷代谢。,二、病因（肾衰竭）,1、肾前性 主要为有效循环血容量减少，肾脏灌注减少，肾缺血。 （1）血容量不足：出血（如上消化道大出血）；胃肠道丢失（呕吐、腹泻）；皮肤丢失（如烧伤、大量出汗）；肾脏丢失（如利尿）。 （2）心输出量减少：严重心力衰竭或低心排出量综合征、严重心律失常等；全身血管扩张，如过敏性休克等。 2、肾实质性 （1）急性肾小管坏死：是最常见的急性肾衰类型，约占急性肾衰的75%80%，多数是可逆性的。由于各种原因引起急性肾小管坏死造成。 （2）急性肾间质病变：包括：过敏性（主要为药物引起急性间质性肾炎）；感染性（病原菌直接侵犯肾实质或毒素致间质性肾炎）；代谢性（如尿酸性肾病在、高钙血症等）；肿瘤性（如多发性骨髓瘤、白血病细胞浸润等）。 （3）肾小球和肾小管疾患：各种急性肾炎、急进性肾炎、多发性小血管炎、肾皮质坏死等。 3、肾后性 多见于急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、输尿管瘢痕收缩等。,什么疾病会引起慢性肾衰竭？,我国：1，肾小球肾炎 2，糖尿病肾病 3，高血压肾病 4，多囊肾 5，梗阻性肾病等国外：糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎等,三、肾内科常见的症状,水肿尿异常 尿量，性质颜色高血压 发生机制：容量依赖型；肾素依赖型肾衰竭的常见症状：水电解质紊乱；各系统的表现（血液系统、心血管系统、消化系统.),四、透析指征,急性肾功能衰竭 少尿或无尿超过2448小时，并具备下列条件之一者即可进行透析治疗： 血尿素氮 21.4mmol/L或每天上升9mmol/L； 血肌酐 442umol/L；血清钾 6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者；HCO3 15mmol/L；明显恶心、呕吐、精神不振，轻度烦躁、肺水肿或意识障碍；误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白12.4mmol/L,。 在下列情况下应进行紧急透析： 血钾 7mmol/L； 二氧化碳结合力15mmol/L； PH7.25； 血尿素氮 54mmol/L； 血肌酐 884umol/L； 急性肺水肿。,慢性肾功能衰竭 一、有尿毒症的临床表现 二、血肌酐707.2umol/L，Ccr10ml/min 三、早期透析的指征 肾功能衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15以下；糖尿病肾病，结缔组织病肾病，高龄患者。 四、需紧急透析的指征 药物不能控制的高血钾6.5mmol/L； 水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；代谢性酸中毒PH 7.2；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。,急性中毒 凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。 一、镇静、安眠及麻醉药 巴比妥类、水合氯醛、地西泮等。 二、醇类 甲醇、乙醇、异丙醇。 三、解热镇痛药 阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。 四、抗生素 氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 五、内源性毒素 氨、尿酸、胆红素。 六、其他 造影剂、卤化物、汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因、地高辛等。,【其他疾病】 严重的水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重型胰腺炎，肝昏迷，牛皮癣，高胆红素血症等。,五、血管通路,一、中心静脉临时导管置管术中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。（一）适应证1 、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。2 、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。3 、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。4 、 内瘘成熟前需要透析的患者。,5 、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 。6 、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。7 、 其它原因需临时血液净化治疗 。（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1 、 广泛腔静脉系统血栓形成。2 、 穿刺局部有感染。3 、 凝血功能障碍。4 、 患者不合作。,二、 中心静脉长期导管置管术,（一） 适应证1 、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。2 、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。3 、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植， 用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。4 、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。,（二） 禁忌证 无绝对禁忌证1 、 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2 、 患者不能配合，不能平卧。3 、 患者有严重出血倾向。4 、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。5 、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。,（三） 置管部位1、首选右侧颈内静脉。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。2、其它部位：左侧颈内静脉、颈外静脉。,三、 自体动静脉内瘘成形术,（一） 定义及概述自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。（二） 适应证和禁忌证1、适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。（ 1 ） 慢性肾衰竭患者肾小球滤过率 25ml/min 或血清肌酐 4mg/dl （ 352mol/L ），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。（ 2 ） 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。,四、 移植血管搭桥造瘘术,（一） 适应证和禁忌证1 、适应证（ 1 ） 上肢血管纤细不能制作自体内瘘。（ 2 ） 由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭。（ 3 ） 由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏。（ 4 ） 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。2 、绝对禁忌证 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响。3 、相对禁忌证 同自体动静脉内瘘成形术,（三）移植血管材料1 、自体血管主要是大隐静脉。由于取材较方便，无抗原性，口径较合适，目前临床仍较常用。2 、同种异体血管 尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉以及胎盘脐静脉等，由于取材较困难等，应用越来越少。3 、异种血管 主要是牛颈动脉。取材较易，但抗原性强，处理工序复杂，价格昂贵，因此，目前较少应用。4 、人造血管 主要是聚四氟乙烯（ PTFE ）人造血管。取材容易，形状及口径容易控制，生物相容性好、容易穿刺，是目前应用最广泛的人工血管。,三、内瘘的成熟与使用 1 、促使内瘘尽快“成熟”在术后1周且伤口无感染、无渗血愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次,每次 3 5 min ；术后 2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼,每次 1 2min ,每天可重复10 20 次。 2 、内瘘成熟至少需要4周，最好等待 8 12 周后再开始穿刺。若术后 8周静脉还没有充分扩张，血流量 600ml/min ，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后 3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。 3 、穿刺血管的选择：动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。,4 、穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。5 、 穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（ 17G 或 16G ）穿刺针，并采用较低的血流量（ 200 250ml/min ），以降低对内瘘的刺激与损伤 。使用 3 5 次后，再选用较粗的穿刺针（ 16G 或 15G ），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（ 250 350ml/min ）。,血管内瘘的护理 1.瘘管手术24小时后，确定伤口无渗血情形，可做手指运动。1周后可以握拳锻炼 2.切忌在内瘘侧肢体抽血、输液、量血压、提重物、戴手表和过紧的护腕等，以维持瘘管的功能。 3.平时常以手触摸或以听诊器检查瘘管是否畅通，有无明显的沙沙流水声或振触感。若发现静止无音时，须立即就医处理。 4.瘘管肢体宜多运动，勿穿太紧衣服或包扎过紧，注意手臂要伸直。 5.睡眠时，禁止把患肢的手臂当枕头而造成长期压迫。 6.随时注意造瘘部位皮肤是否有红、肿、热、痛或麻木感，如有此情形请勿热敷，应立即就医不可拖延至透析日。