全胃切除术

适应症,1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。,术前准备,1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。3.术前全身使用抗生素，一般术前2小时开始。4.备血、备皮。5.插胃管。,切口,取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。,探查,进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除。,探查,探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度。,探查,胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况。,分离胃网膜右血管和胃右血管,将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎。,分离胃网膜右血管和胃右血管,用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎，小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。,处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。,切断十二指肠,取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.53cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠。,切断十二指肠,用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织,若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。,显露胃底和食管下段,右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎。,显露胃底和食管下段,用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带。,显露胃底和食管下段,分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。,显露胃底和食管下段,继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离56cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔,切断贲门,因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断，将胃管拉出食管。,切除、移走胃,将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，损伤脾蒂。将胃切除移走。,重建消化道,空肠食管-Roux-en-y吻合术,用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆肌层加强缝合予以封闭。,重建消化道,提起横结肠，于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开，将空肠远端拉至系膜上。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠，断端向右拉平靠近食管。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针，打结使空肠和食管靠拢。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层，使食管和空肠靠拢。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,于食管断端的邻近切开空肠，长度和食管的直径相似，于切口两角将空肠和食管全层各缝一针做标志线。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,用1号线间断全层缝合后壁。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,全胃切除术（三）,Total Gastrectomy,重建消化道,用1号线间断全层内翻缝合前壁，关闭前将胃管送入空肠。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,用1号线将空肠浆肌层和食管肌层间断加强缝合一层。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,将分离食管下段切开的腹膜和空肠浆肌层间断缝合以覆盖吻合口。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,用1号线缝闭横结肠系膜切口，并将系膜上空肠系膜和胰被膜间断缝合。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,将近端空肠距横结肠系膜切口510cm处和远段空肠行“Y”型吻合。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,用1号线缝闭空肠系膜。可用1号线将“Y”型吻合处近侧两空肠浆肌层间断缝34针，使其呈正“Y”型。,空肠食管-Roux-en-y吻合术,重建消化道,将空肠袢自横结肠系膜切口处拉至食管的下方，用1号线将空肠浆肌层和食管后方膈肌间断缝合固定，然后将食管和空肠袢行端侧吻合（方法同上），并将食管下段的腹膜和空肠浆肌层缝合以覆盖吻合口。,食管空肠袢吻合术,重建消化道,用1号线缝合横结肠系膜和空肠袢，缝闭系膜切口。,食管空肠袢吻合术,重建消化道,横结肠系膜下的空肠浆肌层间断缝合23针，以防扭转。,食管空肠袢吻合术,重建消化道,于空肠袢的底部做两空肠之间的吻合，吻合口长23cm，其下方空肠再加缝2针，使吻合口无张力。,食管空肠袢吻合术,重建消化道,将空肠袢提至横结肠系膜切口以上，取1520cm的空肠，两侧的空肠紧靠肠管将系膜切断，保留良好的血管弓以供给保留空肠。,单空肠间置代胃术,重建消化道,将取好的空肠段分别和十二指肠、食管端端吻合，于食管和十二指肠之间间置一段空肠，代替胃功能。,单空肠间置代胃术,重建消化道,去除系膜的两侧空肠段可以切除至血运好的部位。,单空肠间置代胃术,重建消化道,于横结肠系膜以下行两空肠端端吻合。缝闭横结肠系膜切口，勿过紧，以免压迫间置空肠系膜，影响其血运。,单空肠间置代胃术,重建消化道,游离两段带系膜的空肠，取一段空肠25cm，一端与食管吻合，再取一段空肠倒置与十二指肠端端吻合，两空肠之间做一大口径的侧侧吻合，形成一空肠袋，代替胃的功能。,双空肠间置代胃术,重建消化道,需注意空肠空肠吻合的远侧和十二指肠吻合口之间的距离应在5cm左右。,双空肠间置代胃术,关腹,清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。,术后处理,1.取半坐位。2.持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入2030ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需57天。1周左右先行