危重症护理

内科危重症护理培训,目 录,一、江苏省三级综合医院评审标准条款要求二、危重患者主要临床表现与紧急处理三、危重患者病情风险评估与安全护理措施,江苏省三级综合医院评审标准条款要求 （2012版5-3-4 ）,一、护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。 1护理人员具备的技术能力包括： 危重患者护理常规及抢救技能 生命支持设备操作 患者病情评估与处理 紧急处置能力等 2、要求：危重患者护理理论、技术培训并考核合格（N2以上护士、个案追踪、查看培训资料）,二、查阅相关资料： 1、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及 应急预案 2、危重患者的风险评估、安全护理制度和措施。 3、对落实情况定期检查、评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提出整改建议（评审方法：查看N2以上护士） 4、应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量（评审方法：查看质控护士或专科护士）,三、实地检查可能涉及的内容和方法,危重患者护理常规、技术操作规范交接班落实情况护士对危重病人病情掌握情况护士对危重患者针对性的安全防范措施知晓情况查看护理记录实地查看危重患者护理措施落实情况：包括安全防范措施落实（压疮、跌倒、坠床等），在护理记录上有体现。询问病人实施效果查看危重患者外出检查、安全转运流程（有陪同、有记录）应急预案及演练,危重患者主要临床表现,五衰： 心、肝、肺、脑、肾四危： 高热危象、高血压危象、甲亢危象、 肾上腺危象三低： 低血糖、低血压、低血氧二慢： 心率慢、呼吸慢一停： 心跳骤停,CVP 血压 原 因 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量不足 补充血容量 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心,利尿, 谨慎扩血管 高 正常 容量血管过度收缩,肺循环阻力增高 扩张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验,CVP与血压变化的关系及处理,左心衰,1. 症状（1）肺循环淤血 呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸） 咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉红色泡沫痰）（2）心排血量降低疲乏无力，头晕、失眠，尿少，苍白，紫绀，心动过速，血压降低等。,左心衰,2、体征心脏增大；原有心脏病体征；心率加快，心尖部舒张期奔马律；P2亢进肺部罗音：双肺底湿罗音，哮鸣音 或干罗音 紫绀血压正常，脉压减小,急性肺水肿处理（8大措施）,体位，必要时四肢轮匝减慢输液速度吸氧，酒精湿化吗啡强心利尿扩血管平喘、激素,右心衰体循环淤血,症状：食欲不振、恶心、 呕吐、体重增加、 腹胀、尿少2. 体征颈静脉充盈或怒张；肝大和压痛，肝颈静脉回流征阳性黄疸，由于淤血性肝硬变所致；对称性，可凹性水肿；胸水，腹水胸骨左缘第34肋间舒张期奔马律 三尖瓣区收缩期杂音。,五衰呼衰,呼衰的分类 （1）按动脉血气分类：型呼衰：换气 功能障碍 PaO260mmHg和PaCO250mmHg（吸氧） 肺泡通气不足,（2）按发病机制分类： 中枢性呼衰： 呼吸泵: 驱动或制约呼吸运动的中枢和外周 神经系统、神经肌肉组织、胸廓 泵衰竭: 主要引起通气功能障碍，表现为 型呼衰,周围性呼衰： 肺衰竭： 肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰 *肺组织和肺血管病变常引起换气功 能障碍，表现为型呼吸衰竭 *严重气道阻塞性疾病影响通气功 能，表现为型呼吸衰竭,五衰脑衰竭,意识障碍分类,根据意识障碍的程度，临床上可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,GCS(Glasgow)昏迷量表评分法,瞳孔观察,正常 圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；自然光线下，直径为-mm，调节反射两侧相等。变小 直径小于 mm，小于 mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。变大 直径大于 mm。 一侧瞳孔扩大、固定，提示颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤及濒死状态。,病情观察瞳孔的观察（1）,注意大小、形态及对光反射注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼球分离等）,病情观察瞳孔的观察（2）,动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。,病情观察瞳孔的观察（3）,瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。有无间接对光反射可将视神经损伤和动眼神经损伤加以区别。应区别脑疝和颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤的瞳孔变化。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。,脑疝处理,1、控制脑水肿、降低颅内压2、保持呼吸道通畅，及时吸痰3、维持水电解质酸碱平衡4、镇静止痉5、根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因6、对症护理与并发症处理,对症护理与并发症处理,排尿异常躁动的护理便秘高热处理五官及皮肤护理 外伤性癫痫消化道出血症状外伤性尿崩症,急性肝衰竭 临床症状:,黄疸肝性脑病颅内高压血液动力学紊乱肾衰出凝血功能障碍肺部并发症代谢紊乱感染,急性肾衰竭（ARF）,食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻、消化道出血呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛尿少或无尿、高血压、心衰、肺水肿、心律失常意识障碍、躁动、瞻望、抽搐、昏迷（尿毒症脑病）出血、贫血高血钾、代谢性酸中毒低钙、高磷、低氯血症,高钾血症表现,症状：恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷心律不齐、心率减慢室颤、心脏骤停心电图异常改变,高钾血症紧急处理,当血钾超过6.5mmol/L,心电图异常变化时应紧急处理：平卧、吸氧、心电监护10%葡萄糖酸钙10-20ml,稀释后缓慢静注（不少于5min）5%NaHCO3或11.2%乳酸钠100-200ml静滴50%葡萄糖液50ml加普通胰岛素10u缓慢静注以上措施无效时，透析治疗是最有效地治疗,治疗,(一)少尿期治疗 限制水分和电解质 维持营养供给热量 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 严格控制感染 血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤,治疗,(二)多尿期的治疗 原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,四危高热危象,超高热是指体温升高超过41。超高热危象是指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。体温的升高可引起新陈代谢增强，使物质分解代谢加强，产热更多，体温再次升高，造成恶性循环。体温超过41时，可造成全身实质性器官的细胞，特别是脑细胞变性，可引起惊厥、抽搐、昏迷，发生心力衰竭、呼吸衰竭，当体温超过42时，可使一些酶的活性丧失，脑细胞不可逆性损害，导致死亡。,四危高血压危象,指在高血压基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，导致血压急剧升高并引起一系列临床症状。其诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。 1.血压突然升高。收缩压-；舒张压-以上。2.交感神经强烈兴奋表现。发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等。3.急性肺水肿、高血压脑病或急性肾功能衰竭表现。眼底视乳头渗出、水肿、火焰状出血等。,四危甲状腺危象,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，属于、甲亢恶化的严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体肾上腺皮质轴应急反应减弱，短时间内T3、T4释放入血有关主要诱因：应激状态（感染、手术）、严重躯体疾病（心衰、低血糖、败血症、脑卒中、急腹症等）、口服过量TH制剂、严重精神创伤、手术中过度挤压甲状腺临床表现：高热（体温39 ），心动过速（140240次/分），常伴有心房颤动和扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻，病人可因大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。护理：避免诱因；严密观察，立即汇报；紧急处理配合（绝对卧床休息、给氧、建立静脉通道、准备好抢救物品如镇静剂、血管活性药物、强心剂等；对症护理）,四危肾上腺危象,各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高27倍，严重应激状态下，血皮质醇可高于1mg/L，以适应机体的需要。凡有原发或继发的，急性或慢性的肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。,危重患者病情评估与紧急处理,危险预警与处理.doc,危重患者的一般支持性护理,严密观察病情保持呼吸道通畅加强临床护理补充营养和水分维持排泄功能保持引流管通畅注意安全做好心理护理,危重患者,一般生命支持设备呼吸机 除颤仪 心肺复苏仪心电监护仪吸痰器 喉镜输液泵 简易呼吸器等,常用抢救技术CPR简易呼吸囊吸痰吸氧,危重患者抢救,生存链四早早呼叫早CPR早除颤早ACLS,掌握相关应急预案,急危重症病人处理应急预案火灾应急预案地震、停电网络故障（网瘫）仪器故障（呼吸机、监护仪、除颤仪等）设备故障（中心吸引、中心供氧）导管滑脱、误吸、猝死、肺栓塞、休克等,实施保护性约束管理要求,1、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。2、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。3、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。4、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。5、为患者实施保护性约束时，应严密观察约束处皮肤的，防止不必要的损伤。6、加强交接班。,哪些病人要使用约束带？,意识模糊；对治疗不配合者；老年病人；大手术全麻病人；气管插管者；,三种情形1、患者发生伤害自己2、危及他人3、影响正常医疗行为,约束带使用中要如何护理？,（1）必须向约束病人和家属讲明使用约束用具的目的，必要性；（2）约束带松紧度合适，每班定时评估约束部位血液循环情况，作好必要记录；（3）约束指征消失后，及时取下病人身上的约束用具；（4）为病人实施约束时，必须有礼貌对待病人，保护病人隐私（尤其外出检查时）（5）正确使用所有的约束用具。,患者安全转运制度,1、转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责任护士，检查科室在检查过程中对该病人的安全负责。2、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）3、危重病人转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流袋，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。4、危重病人转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，尽量缩短转运时间。,患者安全转运制度,5、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交待注意事项。6、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。7、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。8、转运后应向接诊人员详细交接班，双方必须做到六交清：即患者治疗交清、患者病历资料交清、患者生命体征交清、患者各种管道交清、患者使用各种仪器交清、患者皮肤情况交清。双方在病人转科护理交接登记本上签字。,危重患者如何进行外出检查？,1、主班护士通知护士长或责任护士，医护沟通约定时间，一起陪同病人检查，通知特检科做好准备。2、护士长或责任护士评估病人病情，根据病情准备急救物品（药品、监护仪、简易呼吸器、氧气及建立静脉通道等）。3、主管医生（责任护士）与病人或家属沟通，告知检查目的、方法、注意事项等并做好解释。4、护士长或责任护士选择适宜的交通工具（轮椅、平车、病床），并检查是否完好，安置合适体位，拉好护栏并保暖。5、运送途中重点观察面色、呼吸、脉搏的变化，调节好急救设备参数，保证正常运行，保持各管道的通畅。,危重患者如何进行外出检查？,6、责任护士负责静脉通道及各引流管的通畅。主管医生负责保持呼吸道通畅及观察心电监护仪的正常运行。7、病房医生、护士、特检科技师交待检查中注意要点。8、检查时间超过1小时，护士应为不能活动的病人按摩受压部位，预防压疮。9、检查结束，评估病人意识、面色、呼吸、心率等情况，清醒病人给予安慰，返回科室,危重病人安全护理措施？,1、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。 2、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录。 3、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。 4、危重、躁动患者的病床应有床档防护。 5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。 6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。,危重病人安全护理措施？,7、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。 8、保证各种管道畅通并妥善固定，采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行不良事件上报制度。 9、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。10、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。 11、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。,还需掌握的相关内容有：,危重病人抢救工作制度危重病人的风险评估危重患者护理应急预案危重患者的护理工作流程入院护理流程转入护理流程转出护理流程等-,危重患者护理质量标准,用药护理舒适护理饮食与营养护理活动护理排泄护理管道护理采血护理,输血护理检查护理术前护理患者核对、交接护理安全护理护士对病情了解护理文件,可能提到的问题有：,1、对行动受限的危重病人你们是如何落实安全防范措施的？2、如何评估病人有压疮危险的？3、哪几个环节要进行压疮危险因素评分？4、不同的评分有没有不同的评估要求？5、对压疮有哪些评估内容？6、如何预防压疮的发生？7、哪几个环节要进行跌倒评估？8、跌倒的评估频次有没有具体规定？9、跌倒导致人体损伤依严重程度可分为几级？10、防止病人跌倒/坠床，你们医院有哪些预防措施？11