痰饮

第三节 痰 饮,中医内科学-气血津液病证,概 述,一、定义痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。,二、历史沿革(一)、病名内经无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。（二）病机素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。,三、范围 四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本节讨论以金匮要略痰饮病内容为主。,病因病机,一、病因1外感寒湿2饮食不当3劳欲所伤,二、病机 三焦司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患 正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰 饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使 水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液、分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛溢，亦可导致痰饮内生。,三、病因病机小结三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机 本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患 痰饮之病变脏腑，主要为肺、脾、肾三脏及三焦,诊查要点,一、诊断依据1、 痰饮心下满闷呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2悬饮胸胁饱满 咳唾引痛，喘促不能平卧，、或有肺痨病史，属饮流胁下3溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体 4支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,二、病症鉴别1悬饮与胸痹,2溢饮与风水证,3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病,三、相关检查1、胸部x线及B超探查表明有胸腔积液，胸水常规比重大于1018，蛋白含量大于25，细胞计数以淋巴细胞为主，有助于渗出性胸膜炎的诊断。2、胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。3、有心功能不全的临床表现，肺毛细血管楔嵌压增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。4、尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。,辨证论治,一、 辨证要点 1辨标本的主次掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久要根据症状辨别二者主次。2辨病邪的兼夹 痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。,二、治疗原则痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。同时还当根据表里虚实的不同，采取相应的处理。水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。,三、 分证论治 (一) 痰饮1脾阳虚弱主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜 温畏冷，泛吐清水痰涎，饮人易吐，口渴不欲 饮水，兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体 逐渐消瘦，舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。治法：温脾化饮。代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。常用药：,2饮留胃肠证主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利 心下续坚满，兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘， 口舌干燥，舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。 代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。,(二)悬饮1邪犯胸肺证主证：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶 寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急， 胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，兼证：心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解宣利。代表方：柴枳半夏汤加减。,2饮停胸胁证主证：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻， 而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能 平卧，兼证：或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀 满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：泻肺祛饮。代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。,3络气不和证 主证： 胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼 吸不畅， 兼证：或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更 甚，可见病侧胸廓变形，舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。冶法：理气和络。代表方：香附旋覆花汤加减。,4阴虚内热证主证：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥， 或午后潮热，颧红，心烦，手足心热， 盗汗，兼证：或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。治法：滋阴清热。 代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。,(三)溢饮表寒里饮证主证：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒 ，无汗兼证：或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口 不渴，舌脉：苔白，脉弦紧。证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。治法：发表化饮。 代表方：小青龙汤加减。,(四)支饮1寒饮伏肺证 主证：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经 久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面 浮跗肿。兼证：或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热 ，背痛，腰痛， 目泣自出身体振振响动。舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。治法：宣肺化饮。代表方：小青龙汤加减。,2脾肾阳虚证 主证：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气 怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神