甘露醇

20%甘露醇及复方甘露醇介绍,王友明,一、20% 甘 露 醇 注 射 液,（一）20%甘露醇的作用机理,本品为高渗性脱水剂，其渗透压为1324毫渗浓度（正常血浆渗透压为280320，甘露醇5.07%水溶液与血液等渗）。 甘露醇经肾小 球过滤，几乎不被肾小管再吸收，通过高渗作用，使水和电解质经肾脏排出。,本品不透过血脑和血眼屏障，静注后，由于血浆渗透压升高，使组织细胞水分向血液转移， 从而减少脑脊液和房水，降低颅内压和眼压。 甘露醇在室温下其饱和浓度为18.1%，故20%浓度为过饱和溶液。,（二）20%甘露醇在临床应用中的不良反应,1、肾毒性,从1967年 Aviram提出甘露醇中毒综合证的概念其中以肾功能损害最为严重和常见，通过动物实验证明甘露醇可引起：,肾小管上皮细胞广泛的空泡样变性和肿胀,肾小管管腔狭窄，使滤过率减少,大剂量高浓度甘露醇还可导致肾血管收缩，肾 小球滤过率减少，导致少尿,还可降低肾近曲小管和髓袢对水，电解质的重 吸收，使 排入近端肾小管的水和钠量增加，进 而刺激致密斑感受器导致入球小动脉收缩，肾 小球滤过率减少，导致少尿,2、文献报导,（1）李莉（湖北省人民医院）对国内17年间Mannital药物不良反应的临床报导进行文献剂量学分析（药物流行病学杂志97年6卷3期）结果如下：,表1 620 例 原 发 病 统 计 结 果,疾病种类 病例数 构成比（%） 脑出血 245 39.52 脑梗塞 136 21.94 高血压脑病 26 4.19 脑外伤 25 4.03 肝性脑病 19 3.06 蛛网膜下腔出血 18 2.90 脑膜炎 9 1.45 乙型脑膜炎 9 1.45 结核性脑膜炎 8 1.29 大肠癌 8 1.29 流行性脑脊髓膜炎 7 1.13 脑肿瘤（手术后用药） 5 0.81 颅高压 6 0.97 可疑大肠癌 5 0.81 白内障（术后用药） 5 0.81 脑腔隙灶 4 0.64 结肠癌 4 0.64 脑动脉硬化症 3 0.48 青光眼 3 0.48,69.95%,疾病种类 病例数 构成比（%） 脑炎 3 0.48出血热 2 0.32听神经瘤（术后用药） 2 0.32盲肠癌 2 0.32腮腺炎并发脑膜炎 2 0.32脑出血手术后用药 1 0.16脑血肿 1 0.16基底供血不足 1 0.16 颅内胶质瘤 1 0.16结肠腺癌 1 0.16直肠腺癌 1 0.16胃癌侵犯结肠 1 0.16特发性便秘 1 0.16眼高压 1 0.16青光眼手术后 1 0.16出血性青光眼 1 0.16肺结核 1 0.16肺结核脑转移 1 0.16正常人接触甘露醇 1 0.16不详 50 8.06 合 计 620 100.00,反应分类 病例数量 构成比（%） 肾功能损害 254 40.97 急性肾衰 149 24.03 血尿 76 12.26 代谢紊乱（K+Na+ 代谢） 39 6.29 全身严重反应 29 4.68 （过敏、发热、休克） 肠梗阻 23 3.71 神经系统反应 14 2.26 皮疹、寻麻疹 8 1.29 过敏性哮喘 7 1.13 心律失常 5 0.81 急性肺水肿 5 0.81 皮下组织坏死 3 0.48 高渗性非酮糖尿病昏迷 3 0.48 血液系统反应 3 0.48 心脏骤停 1 0.16 雷诺现象 1 0.16 合 计 620 100,表2 620例不良反应分类,77.36%,（2）伏彩国（连云港市第二人民医院）对本院19941995年收治急性脑卒中患者246例，其中58例发生肾损害（20%Mannitol 250ml Q.6.h)不良反应发生率（23.8%)。 (临床医学1998年18卷2期)。,（3）成文军（旬阳县医院）报导本院甘露醇治疗脑水肿致急性肾衰15例（20% Mannital 225+75 /d）（陕西医学杂志1998 年27卷 5期）,（4）曹子琼（云南医药1998年月9卷3期）报导19921996年67例急性脑血管患者使用Mannital后发生11例（16.4%）肾损害（用量100450g）,（5）张强等（内蒙古武川县医院）报导6例甘露醇致急性肾衰（中国临床药学杂志1997年6卷3期）,（6）刘宏等（解放军457医院）报导本院209例脑出血患者用20% Mannital 250ml， Q.6.h.Q.8.h,3-7d，29例（13.9%）出现不同程度的急性肾衰。（中国医院药学杂志1996年16卷5期）,（7）沈桃娟（上海市静安区眼病防治所）报导，静滴Mannital引起急性左心衰竭1例。 （中国临床药学杂志1997年6卷3期）,3、 甘露醇引起肾毒性的相关因素：（1） 肾毒性与性别关系,天坛医院资料,（2）年龄： 董正泰等报导101例中风老年患者使用甘露醇治疗时，28例出现肾功能损害，其中：,6069岁发生率18.2%（4/22） 7079发生率25.6%（11/43） 8089岁发生率36.1%（13/36）,年龄越大发生肾损害越多,王爱国等报导肾毒性与年龄关系：,0 9 9 1 11.11019 28 3 10.72029 34 13 38.23039 66 22 33.34049 55 15 27.35059 36 8 22.26069 22 13 59.1共计 250 79 29.6,年龄 例数 发生例数 发生率（%）,天坛医院资料,（2）用药时间、剂量关系： 王爱国等报导： 总用量125g 149例 46（30.9%）例发生肾衰 每天用量300g/日 29. 5%（7/24） 200g/日 0. 79%（3/38） 一般用药早期肾脏无明显毒性作用，随着累积剂量增加，对肾功能损害越来越明显。,董正泰等报导： 28例急性肾功能衰竭病人，用药67天为9例(32.1%)，89天为14例（50%）。,王爱国等报导: 用药13天112例，发生肾功能损害40例（35.7%）。,（3）与既往病使的关系 王爱国等报导：,250例患者外伤患者66例 35例发生肾功能损害占53%其他184例 40例发生，占21.7%（ 0.05）,（4）肾毒性与季节关系：,季节 例数 发生例数 发生率,春季 67 25 37.3夏季 63 21 33.3秋季 78 13 16.7冬季 42 16 38.1,天坛医院资料,（5）肾毒性与疾病的关系：,天坛医院资料,4、 我院250例病人肾毒性分析结果： 男性,高龄,脑出血和脑外伤,冬季和春季,原以存在潜在肾功能损害因素(如肾脏病,糖尿病,高血压等),在使用甘露醇治疗时,肾功能损害的发生率明显升高。,甘露醇诱发急性肾功能衰竭仅次于氨基苷类、安眠药位居第三。,二、复 方 甘 露 醇,（一）复方甘露醇,1、复方甘露醇的配方选择,20%甘露醇为一饱和溶液，在放置运输过程中极易析出结晶，一旦出现结晶，即使在室温下很难溶解，特别在北方的冬天，长长的针状结晶必须加温才能溶解，严重的影响了药物的使用。为了解决结晶问题，国内许多药厂和药剂科进行大量研究工作，配方仍以甘露醇为主，如甘露醇与10%葡萄糖；甘露醇与5%山梨醇；甘露醇与5%木糖醇等，但均没投入生产。,近年国内外药厂相继开发了甘油输液作为脱水剂，其他还有甘油的复方制剂，如：甘油果糖（甘油10%、果糖5%、生理盐水）。甘油制剂作为能源，已被医药界认同，其脱水作用仍是通过高渗作用，但起效缓慢，在临床应用中受到一定限制，因此我们选用了甘露醇加甘油的配方。,2、配方的要求,与20%甘露醇单方有相似疗效 防止结晶析出 减少对肾脏的毒性,（二）甘露醇与甘油的理化性质,1、甘露醇（ Mannitol ） 分子式 ： H H OH OH HOCH2-C-C-C-C-CH2OH OH OH H H C6H14O6=182.17 白色结晶性粉末，MP 1651690C，BP 2902950C 易溶于水 （1：6），