肝病的诊断

肝病的诊断,HBV感染,急性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化携带者隐匿性慢性乙型肝炎乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌肝衰竭,HBV感染的诊断,血清HBsAg阳性血清HBV DAN阳性(1IU相当于56拷贝)血清抗HBc-IgM阳性肝内HBcAg和/或HBsAg阳性、或HBV DNA阳性,急性乙型肝炎的诊断,1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT 和AST 升高，可有血清胆红素升高。3 HBsAg 阳性。4 有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg 阴性。5 抗-HBc IgM阳性1：1000 以上。6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。7 恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs 阳性。疑似病例：1+3或2+3确诊：疑似+4或5或6或7,急性肝炎分类,急性黄疸型肝炎：凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素17.1mol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎 。 急性无黄疸型肝炎,慢性HBV感染,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月。现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者。（HBsAg 阳性持续时间不详，抗 HBc- IgM 阴性？）,慢性乙型肝炎,HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,慢性乙型肝炎的分度,轻度:临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；重度:有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,慢性肝炎重度,除上述条件外白蛋白32g/L胆红素大于倍正常值上限凝血酶原活动度40%胆碱酯酶2500U/L四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。,乙型肝炎肝硬化的诊断,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。代偿期肝硬化：一般属ChildPugh A级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断。但无食管胃底静脉曲张破裂出血，腹水或肝性脑病等严重并发症。失代偿期肝硬化：一般属ChndPugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病、腹水等严重并发症。,Child-Pugh分级法,A级为56分；B级为79分；C级为1015分。,Child-Pugh分级法,肝性脑病分期:一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）腹水分度：以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。,乙型肝炎肝硬化的诊断,活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降。肝质地 变硬。脾进行性增大，并伴有门脉高压症。静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。,携带者,慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg，HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数(HAI)4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg阴性。血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性。有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性但约20隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。（HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg，抗-HBe、抗-HBc和抗HBc-IgM。）,乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌,1 血清 HBsAg 阳性，或有慢性乙肝病史。 2 一种影像学技术（B 超、CT、MRI 或血管造影）发现2cm 的动脉性多血管性结节病灶，同时 AFP400g/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌。 3 两种影像学技术（B 超、CT、MRI 或血管造影）均发现2cm 的动脉性多血管性结节病灶。 4 肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌。 符合下列任何一项可诊断：1+2、1+3、1+4。,肝衰竭,肝衰竭,急性肝衰竭:急性起病,2 周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者：极度乏力,并有明显厌食、 腹胀、 恶心、 呕吐等严重消化道症状。短期内黄疸进行性加深。出血倾向明显,PTA 40 % ,且排除其他原因。肝脏进行性缩小。,肝衰竭,亚急性肝衰竭:起病较急,15d26 周出现以下表现: 极度乏力,有明显的消化道症状。黄疽迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上升 17. 1mol/ L。凝血酶原时间明显延长,PTA 40 %并排除其他原因者。,肝衰竭,慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为: 有腹水或其他门静脉高压表现。可有肝性脑病。血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。有凝血功能障碍,PTA 40 %。,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭的分期,1.早期(1)极度乏力,并有明显厌食、 呕吐和腹胀等严重消化道症状。(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素 171mol/ L 或每日上升 17. 1mol/ L) 。(3) 有出血倾向, 30 % 凝血酶原活动度 PTA 40 %。(4)未出现肝性脑病或明显腹水。,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭的分期,2.中期:在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者。(1)出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水。(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑) ,且20 % PTA 30 %。,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭的分期,3.晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者。(1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、 上消化道大出血、 严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。(2)出现度以上肝性脑病。(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等) ,PTA 20 %。,病理学诊断,急性肝炎,急性肝炎为全小叶性病变 ，主要表现为肝细胞肿胀 、 水样变性及气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死， 同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多棱核；库普弗细胞 (Kupffers cells) 增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。,慢性乙型肝炎的病理学诊断,慢性乙型肝炎的病理学特点是：明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞丰要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞。炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemealnecrosis)。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等。随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。,慢性乙型肝炎的病理学诊断,慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括病原学、肝组织炎症坏死的分级(Gl-4)及纤维化程度的分期(Sl-4)。慢性肝炎:轻度：G1-2,S0-2;中度G3,S1-3;重度G4,S2-4,肝衰竭（HBV感染）病理表现,(1)急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积 肝实质的2/ 3 ;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。(2)亚急性肝衰竭:肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。(4)慢性肝衰竭:主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。,Thanks！,IU与copies,A试剂IU=B试剂IUA试剂copiesB试剂copies罗氏Taqman 48的转换系数为5.82，即1 IU=