紫癜性疾病

紫 癜 性 疾 病,（Purpura diseases),成都医学院课程班临床理论大课内科学 第六篇 血液系统疾病 第15章,目的要求,1.了解紫癜性疾病常见病因和发病机制2.掌握紫癜性疾病的临床表现及诊断依据3.掌握紫癜性疾病的治疗方法,【定义】,血管性紫癜（vascular purpura)血管壁结构和功能异常：（内皮cell,基底膜，胶原纤维）：遗传性出血性毛细血管扩张症，单纯性紫癜血小板性紫癜（thrombocytic purpura)血小板减少（AA，白血病，脾亢）血小板功能异常（血小板无力症，原发性血小板增多症）继发性血小板功能异常(抗血小板药物的应用）,过敏性紫癜,概 述,过敏性紫癜(anaphylactoid purpura)又称亨一舒综合征(HenochSchonlein syndrome，HenochSchonlein purpura，HSP)是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生青少年，男性多于女性；一年四季均有发病，以春秋二季居多。,病因及发病机制,1、病因：,感染（如链球菌、病毒）、食物（如鱼虾、牛奶）、药物（如水杨酸盐类、抗生素类、巴比妥类等）均可诱发本病。,2、病理机制：,可能为抗原抗体介导的免疫反应致全身血管炎症。,临床表现,1、发病：多见于儿童和青少年，男性多于女性。2、典型皮损：散在分布针尖至黄豆大的瘀点、瘀斑，亦可为红斑、斑丘疹、水疱或风团样损害，皮损约经1-2周逐渐变淡消退，但可成批反复出现，有些可持续数年。3、分布：多见于四肢远端特别是小腿伸侧，皮损广泛时可波及上肢、躯干。,1、单纯型：仅有皮肤表现。2、关节型：伴有关节肿胀、疼痛、关节腔积液，以膝、踝关节多见。3、腹型：累及胃肠道。见脐周和下腹部绞痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等，重者可伴发肠套叠和肠穿孔。4、肾型：侵犯肾脏，表现为蛋白尿、管型尿、血尿，可反复发作，形成慢性肾炎。,分 型,实验室检查,应常规查尿，以便及时发现肾损害；腹型紫癜应查大便潜血。,毛细血管实验阳性，血小板计数、出凝血时间、凝血时间正常。,实验室检查,无特异性血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。约半数患者的毛细血管脆性试验阳性。,紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。有消化道症状的患者，可有大便潜血阳性。约半数患者急性期血清IgA、IgM浓度增高。,血小板减少性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张症 单纯性紫癜 肾炎，SLE 外科急腹症,诊断及鉴别诊断,1、诊断： 皮疹为紫癜，血小板计数正常即可诊断。,2、鉴别诊断：,1、注意休息。尽可能祛除致敏因素。2、维生素C、钙剂、芦丁3、糖皮质激素4、免疫抑制剂5、雷公藤6、潘生丁、肝素,治疗,特发性血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura,临床分类： 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 继发性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜(TTP),特发性血小板减少性紫癜 (ITP) idiopathic thrombocytopenic purpura 定义：ITP是一类临床上较为常见的出血性疾病，其特点是血小板寿命缩短，骨髓内巨核细胞数正常或增多，患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗体。 ITP可分为急性型和慢性型两类。,发病机制血小板抗体：75%患者血小板相关抗体（PAIg）及血小板相关补体C3增高。与血小板自身抗体结合的血小板膜糖蛋白抗原类型有GPIIb/IIIa,GPIb/IX,结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面的Fc受体结合，易被吞噬破坏。血小板生存期缩短：脾脏对包裹抗体的血小板的“扣押” (1)脾产生抗血小板抗体 (2)巨噬细胞介导的血小板破坏,临床表现（一）急性型 1.常见于儿童，占儿童ITP的70-90%； 2.男、女发病率相近； 3.发病前1-3周多数患者有呼吸道或其他病毒感染史；秋冬季发病多。 4.起病急骤，可有发热、畏寒，突然发作广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑和血肿。,（一）急性型：5.皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。6.黏膜出血多见于鼻、齿龈，口腔可有血泡。7.胃、肠道及泌尿道出血，颅内出血少见，但有生命危险，8.脾脏常不肿大，血小板显著减少。9.病程多为自限性，80%以上可自行缓解，平均病程4-6周。10.成人ITP中急性型不到10%。,（二）慢性型： 1.常见于年轻女性，女性为男性3-4倍。 2.起病隐匿，症状较轻。 3.出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。 4.出血程度与血小板计数有关，其计数50X109/L常为损伤出血，在20-50109/L之间常有不同程度的自发出血,20109/L常有严重出血。,（二）慢性型：5.皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈、口腔黏膜出血。6.女性月经量过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。7.自发性缓解少见。8.少数反复发作可引起贫血，无脾大。,实验室检查（一）血液检查 1.外周血血小板计数明显减少：急性型常20X109/L；慢性型常为30-80109/L； 2.血小板形态：平均血小板体积增大，血小板分布宽度增加 3.血小板功能：聚集功能可轻度异常，其生存时间缩短； 4.其他：白细胞正常或稍高，出血多可有贫血；束臂试验阳性； 5 出血时间延长；血块回缩不良；而凝血机制及纤溶机制检查正常。,实验室检查（二）骨髓： 1.急性型：巨核细胞数增多或正常，细胞小，幼稚型巨核细胞增多，成熟型减少，可见空泡变性及颗粒缺乏。 2.慢性型：巨核细胞数量增多，其中以颗粒型增多为主，成熟型明显减少，即产板巨减少，有成熟障碍。,实验室检查（三）其他： 1.发射性核素51铬和111铟测定，血小板寿命缩短。 2.血小板相关抗体的测定：80%患者PA IgG，其次为IgM、C3 在血小板回升前，PAIgG已明显下降，甚至恢复正常。,诊断: 1.临床有出血征象，反复查血小板计数减少。 2.脾脏不肿大。 3.骨髓象：巨核细胞数增多或正常，伴成熟障碍。 4.以下5项具有一项者（1）泼尼松治疗有效 （2）脾切治疗有效 （3）PAIgG增多 （4）PAIgM或C3增多 （5）血小板寿命缩短 5.排除继发性血小板减少症。 6.ITP重症型标准：有3个以上出血部位； 血小板计数6个月；（2）激素治疗虽有效，但停药或减量后复发，或需较大剂量激素（15mg/d)维持者；（3）激素治疗有禁忌症；（4）有颅内出血者，经内科治疗无效者。,3.免疫抑制剂： 适用于激素治疗或脾切除无效者，或不宜用激素和/或脾切除患者。 作用机制（1）抑制单核-巨噬细胞的吞噬功能， （2）抑制细胞和体液免疫反应，增加血小板生成。,常用免疫抑制剂药物及剂量： （1）长春新碱 1-2mg 溶于5000-1000ml生理盐水，缓慢静点6-8小时，每周一次，连续4-6周。（2）环磷酰胺：口服1.5-3mg/kg.d，静脉不常用。（3）硫唑嘌呤：口服1-3mg/kg.d，需2月以上见效。,4.静脉用丙种球蛋白： 适用于：危重型ITP，难治性ITP，不宜用糖皮质激素治疗的ITP，需迅速提升血小板的ITP 机制：通过封闭单核-巨噬细胞上Fc受体，以及阻断抗体依赖性细胞毒作用的细胞效应；增加IgG的分级代谢率，增加抗血小板IgG的破坏；抗独特型效应，IVIG可增加抗血小板IgG的清除率 剂量: 0.4/kg.d 静点，连续5天,（四）其他：1.血浆置换可减少循环中抗体和免疫复合物，使血小板上升2.血小板输注可暂时提高血小板数，但在体内迅速破坏，反复输注易产生同种抗体，此仅适用用于严重出血及紧急手术需要。3.抗D血清输入。,血栓性血小板减少性紫癜,Thrombotic trombocytopenic purpura,概 述,血栓性血小板减少性紫癜是一种少见的弥散性微血管血栓-出血综合征。临床以血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、神经精神症状、肾损害和发热典型五联征为特征。,病因及发病机制,1、病因：,多数继发性TTP原因不明，少数继发于妊娠，药物，自身免疫性疾病，感染，肿瘤等,2、病理机制：,Vwf-cp缺乏或活性降低，存在自身抗体,临床表现,1、发病：任何年龄，多见女性，男性多于女性。2、表现出血：皮肤黏膜及视网膜，严重者内脏及颅内出血神经精神症状：头痛、意识障碍微血管病性溶血：黄染、尿色改变肾损害：血尿、蛋白尿，肾功能异常发热3、急性或慢性，遗传性或