甲亢

甲状腺功能亢进症,刘永,学习内容,1. 甲状腺解剖2. 甲状腺激素的生理作用3. 甲状腺毒症的概念及分类4. Graves病的病因及发病机制5. Graves病的病理；6. Graves病临床表现。,甲状腺,位于气管前、第六气管软骨环；左右两叶及峡部；重约12-20g；邻近组织血液供应,甲状腺激素的生理作用,概 念,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。1.甲状腺功能亢进类型（甲状腺功能亢进症hyperthyroidism）2.非甲状腺功能亢进类型,甲状腺毒症,分 类,甲状腺功能亢进症： 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）-最常见（80%-85%） 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease） .非甲状腺功能亢进类型 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎） 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 产后甲状腺炎 ,Graves 病(GD),1835年被Robret Graves详细报道；男：女=1:4-6发病年龄高峰为20-40岁临床表现包括甲状腺毒症、甲状腺肿、眼征及胫前粘液水肿四大特点,病因及发病机制,病 理（熟悉）,甲状腺病理GO病理胫前粘液水肿病理,甲状腺组织病理,甲状腺细胞肥大及细胞数量增多.,甲状腺细胞病理,一般情况下，滤泡上皮细胞呈立方形。当甲状腺功能旺盛时，细胞变高呈柱状。,GO病理,皮肤粘液水肿病理,组织病理示真皮浅中层明显水肿，阿申蓝染色证实真皮有大量粘多糖及粘蛋白沉积。,临床表现,临床表现-甲状腺肿,甲状腺肿：弥漫性、对称性，震颤及血管杂音 （肿大程度与病情不成正比）,临床表现-甲状腺肿,临床表现-眼征,眼征（突眼的程度与病情不成正比）（医生常借助专用突眼计(Hertel眼球突出计)进行，测量眼眶缘到角膜顶端的距离，正常应小于16毫米）,临床表现-眼征,单纯性突眼与浸润性突眼鉴别,临床表现-甲状腺毒症,1.高代谢综合征 基础代谢率增高 糖代谢IGT、DM 脂代谢CH 蛋白负氮平衡消瘦 乏力,临床表现-甲状腺毒症,2.精神、神经系统 症状： 兴奋性增高，易激动、烦躁，多虑，注意力分散 体征： 震颤、腱反射亢进,临床表现-甲状腺毒症,3.心血管系统 症状：心悸、气短 体征：心率快 S1亢进 心律失常（多为房性，如房颤） 心脏大 脉压差增大,临床表现-甲状腺毒症,4.消化系统 症状：排便次数增多 食欲亢进 体征：重者肝大、黄疸 实验室检查：肝功异常,临床表现-甲状腺毒症,5.肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP）-20-40岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩,临床表现-甲状腺毒症,6.生殖系统 症状：闭经 月经稀少 阳痿及男性乳腺发育,临床表现-甲状腺毒症,7.造血系统 白细胞总数偏低 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 血小板寿命缩短,临床表现,部分病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,特殊临床表现及类型, 甲状腺危象 发病机理：血TH明显，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性；肾上腺素能神经兴奋性。 主要诱因：应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。, 临床表现： 原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（140次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。 诊断 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理,特殊临床表现及类型, 甲状腺危象,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:1、心律失常 a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2、心脏扩大：心房和心室均可扩大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5、抗甲状腺治疗后可得到缓解,特殊临床表现及类型, 甲亢性心脏病,（三）淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠,特殊临床表现及类型,（四） T3型甲状腺毒症： 由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致 *发病机制尚不清楚*Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，老年人多见*实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低,特殊临床表现及类型,（五） 亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状 *多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低*从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10%*引起心血管疾病和骨质疏松,特殊临床表现及类型,主要包括两种类型： 1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关。2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。,特殊临床表现及类型,（六）妊娠期甲亢,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点1、常在妊娠前三个月发生2、是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的程度与病情的程度相关 3、无自身免疫性甲状腺疾病史4、 TRAb及TPOAb阴性5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断,特殊临床表现及类型,（六）妊娠期甲亢,（七）胫前黏液性水肿 ：为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹,特殊临床表现及类型,实验室检查,实验室及其他检查,甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定科作为单一指标进行甲亢筛查甲亢：TSH降低（0.1mU/L） (但垂体性甲亢不降低或升高)T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。（在TBG 稳定的前提下）FT3、FT4：测定方法相对不太稳定，有影响TBG的因素时选用（如：妊娠、服用雌激素或糖皮质激素）,实验室及其他检查,甲状腺自身抗体测定TRAbTSAb临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢其他：TPOAb,TGAb,实验室检查,碘131摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲状腺肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室及其他检查,甲状腺影像学检查,诊 断,确定有无甲状腺毒症确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进（功能诊断）确定引起甲状腺功能亢进的原因（病因诊断）,诊 断,甲状腺功能亢进症的诊断： 1.高代谢症状和体征； 2.甲状腺肿； 3.血清FT4升高、TSH减低。GD的诊断： 1.甲亢诊断成立； 2.甲状腺肿大呈弥漫性； 3.伴浸润性突眼； 4.TRAb和TSAb阳性； 5.其他自身甲状腺自身抗体阳性； 6.胫前粘液水肿 GD诊断具备1、2项者诊断既可成立，其他4项进一步支持诊断确立。,鉴别诊断 结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节,鉴别诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影,鉴别诊断：亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断 无症状性甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取逐渐恢复,治 疗,ATD治疗放射性碘治疗手术治疗,ATD治疗,药物种类 硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU，初始300-450mg/d,持续6-8周，每四周复查调整一次，临床症状缓解减药，维持量维持1-1.5年） 咪唑类（甲流咪唑MMI，剂量为PTU的1/10）适应症 病情轻、中度患者； 甲状腺轻、中度肿大； 年龄小于20岁； 不适宜手术者； 手术前或放射碘治疗前的准备； 手术后复发且不适宜放射性碘治疗者。不良反应 粒细胞减少；皮疹；中毒性肝炎等。,抗甲状腺药物治疗：副作用,白细胞减少 一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏 危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防 在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药,抗甲状腺药物治疗：副作用的处理,粒细胞缺乏：立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子皮疹: 抗组织胺药物 皮疹严重应停药肝损害： 发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死,治 疗, 临床症状缓解甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大明显缩小 TSAb 转阴,停药指征,停药与复发问题,复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少,治 疗,抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗,放射碘（RAI）治疗,剂量选择：适应症： 中度甲亢；年龄25岁以上；经ATD治疗无效或ATD过敏；不适宜手术或不愿手术者禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女；年龄25岁以下；严重心脏、肝、肾衰竭或活动性肺结核；外周血白细胞低于3*109/l或中性粒细胞低于1.5*109/l；重症浸润性突眼；甲亢危象。并发症： 甲状腺功能减退；放射性甲状腺炎；诱发甲状腺危象；加重浸润性突眼。,手术治疗,适应症：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大压迫；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿班甲亢。禁忌症：伴严重浸润性突眼；合并较严重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠前3个月和第6个月以后。术式：次全切。并发症：甲状旁腺损伤-甲状旁腺功能减退； 喉返神经损伤。,其他治疗,复方碘化钠溶液：手术前和甲状腺危象时使用受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3的转化。,甲状腺危象治疗,去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键抢救措施： 抑制TH合成：PTU 抑制TH释放：复方碘口服溶液 抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔 氢化可的松降低血TH浓度支持对症治疗,治 疗,甲状腺危象防治：一般治疗 去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,治 疗,甲状腺危象防治：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物： 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 。症状好转后改用正常剂量。2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g。视病情好转，逐渐减量，一般维持3-7天停药。 3.糖皮质激素 氢化可的松 100mg +葡萄糖盐水 q6-8h/次。拮抗应激。4.心得安：无心衰者20-40 mg 每6小时，有心衰者禁用。5.上述常规治疗效果不满意时，可予血液透析、血浆置换清除血液中的TH浓度。经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,治 疗,Graves眼病治疗：轻度：不需治疗中重度： 保护眼睛抗甲状腺药物控制高代谢症群早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物手术或放射治疗 甲状腺激素调整下丘脑一垂体-甲状腺轴功能,治 疗,Graves眼病治疗：一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗,治 疗,Graves眼病治疗：1.糖皮质激素： 强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月,重症患者甲强龙 500-1000mg静滴 隔日1次,连用3次2球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差4.控制甲亢： 在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂,治 疗,妊娠期