义兴中心卫生院核心制度执行情况考核细则

第 1 页 共 4 页 义兴中心卫生院核心制度执行情况考核细则义兴中心卫生院核心制度执行情况考核细则 核心核心 制度制度 考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分 首诊 负责 制 10 分 1 首诊医生不推诿病 人 2 首诊医生完成检诊 和病历书写 会诊 前完成必要的处置 3 危急急诊先抢救再 办入院手续 4 首诊病例转诊有规 定和制度保障 1 抽查门急诊首诊病历各式 10 份 有一份不合格扣 1 分 超过扣 2 分 2 发放调查表 30 份 了解 首诊医师接待情况 不符 合要求扣 1 3 分 3 无转诊制度和规定 扣 2 分 4 其它每项不合格扣 2 分 三级 查房 10 分 1 医师按查房制度查 房 2 查房内容符合要求 3 保护患者隐私和知 情权 1 随机抽取手术和非手术各 式病历 检查三级查房内 容 1 份不合格扣 1 分 超过 2 份扣 2 分 2 查房次数不合格扣 1 份扣 2 分 3 跟查内 外科各一次房 不符合规定扣 2 分 4 违反其他规定扣 1 2 分 疑难 病例 讨论 制度 10 分 1 院 科有讨论制度 2 讨论人员 准备 程序 记录符合要 求 1 检查讨论登记本 没有则 扣 5 分 执行不够扣 2 分 2 抽查疑难病例病历 1 项 不合格扣 1 分 会诊 制度 10 分 1 专科会诊 申请会 诊书填写清晰 主 题明确 程序准确 到位及时 2 急会诊及时到位 3 会诊记录书写格式 内容符合要求 4 院外会诊申请符合 要求 5 医师外出会诊遵守 相关规定 1 抽查各科有会诊病历 检 查会诊申请与记录 到位 时间 不合格扣 1 3 分 2 抽查 2 名医师 急会诊不 到位每位扣 2 分 第 2 页 共 4 页 核心核心 制度制度 考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分 术前 讨论 制度 10 分 1 医院制订重大 疑 难 新开展 二次 手术等讨论和审批 制度 2 乙类和乙类以上手 术按规定进行讨论 3 特殊手术进行讨论 4 讨论人员 程序 内容 记录格式符 合要求 1 抽查乙类或乙类以上手术 病历 术前未讨论扣 5 分 2 内容及记录不合格 1 项 扣 1 分 3 没有重大 疑难 新开展 二次手术 特殊手术等审 批登记 扣 5 分 记录不 全扣 1 2 分 手术 分级 管理 制度 10 1 各级医生按照手术 分级管理进行手术 申请 审批 操作 2 超范围手术的申报 和审批 1 抽取 10 份手术病历 了 解手术医生的资质 专业 1 例不符合规范扣 5 分 2 其它不符合规定每项扣 2 分 死亡 病例 讨论 制度 10 分 1 有死亡病例讨论制 度 2 一周内及时讨论 3 讨论程序 记录格 式符合规范要求 1 检查职能科室和科室登记 本 不符合规定扣 1 分 2 检查死亡病历 不符合规 定 1 项扣除 1 分 危重 病例 抢救 制度 10 分 1 有院内抢救组织 并能及时启动 2 有危重病例管理和 报告制度 3 抢救指征明确 效 果评价适度 有依 据 4 各种记录及时 详 细 1 查阅医院急救相关组织 抽查相关人员 不合格扣 5 分 2 抽查危重病例病历 10 份 抢救记录和医嘱及时完成 需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成 医嘱与记 录保持一致 1 份不符合 规定扣 2 分 3 其它不合格 每项扣 1 分 分级 护理 参照相关考核制度 护理等级符合规范要求 抽查各科室病历 5 份 1 份 不合格扣 2 分 第 3 页 共 4 页 制度 10 分 查对 制度 10 分 1 主要科室和工作环 节严格执行查对制 度 2 有定期检查 3 有持续改进和整改 措施 1 选择药房 护理 检验等 科室 检查制度执行情况 执行不规范扣 2 分 2 其它缺项每项扣 2 分 核心核心 制度制度 考核要点考核要点考核方法考核方法得分得分 交接 班制 度 10 分 1 各科室有交接班登 记本 并规范执行 交接班制度 2 危重病例重点交接 班 3 医护人员提前到岗 进行交接班 4 规定时间内完成交 接班记录 1 检查住院内外科室的交接 班本 现场参加科室交接 班 交接班不符合规定扣 2 分 2 危重病例交接班不符合规 定扣 2 分 3 其它不符合规定扣每项扣 1 分 新技 术准 入制 度 10 分 1 执行新技术准入制 度 2 新技术开展申请 审核规范 3 新技术开展有保障 措施 4 新技术开展有可行 性论证 1 未规范执行新技术准入制 度扣 2 分 2 其它每项缺陷扣 2 分 3 资料不全扣 2 分 临床 用血 审核 制度 10 分 1 输血申请 审批符 合规范 2 受血者血样采集与 送检 交叉配血 取血 输血各程序 符合规范 3 严格执行查对制度 4 履行告知义务 签 署输血同意书 5 各种登记 记录齐 全 1 输血申请 审批不符合规 定扣 2 分 2 查输血病历 5 份 1 份缺 输血同意书扣 2 分 3 查检验科 查对制度不合 格扣 2 分 4 各种资料登记不全扣 2