反向病案讨论

反向临床病例讨论 Reversed clinicopathological conference ( R-CPC ),何为反向？,正向讨论： 病史采集 体格检查 实验室检查 临床诊断及治疗,反向讨论： 病史采集 体格检查 初步诊断 实验室检查 验证诊断、明确发病机理,病例资料,女性、41岁。 主诉：高热3天，尿频、尿急1天余。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。,诊断？,初步讨论,发热的常见原因：感染性（多见）:各种病原体如细菌、真菌、病毒、支原体等引起发热；-血常规非感染性：血液病、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤等。注：临床诊断中首先考虑常见病、多发病,初步讨论,尿频：正常成人白天排尿4-6次，夜间0-2次，超过正常次数者可诊断；生理性因素：饮水过多、精神紧张、天气寒冷、妊娠等；病理性因素：炎症、神经性、膀胱容量减少、多尿性尿频等。尿急：见于炎症、结石、结核、肿瘤等。 -尿常规、尿液细菌培养,初步讨论,贫血貌：眼睑、口唇、四肢末端皮肤黏膜苍白，严重者出现面色蜡黄； -血常规、血清铁、骨髓细胞学检查双肾区叩击痛：泌尿系统炎症、结核、结石、肿瘤等。 -尿常规、尿液细菌培养,辅助检查,血常规：RBC 2.961012L，HGB 52gL， HCT 19，MCV 64 fL，MCH 18pg， MCHC 27； WBC 17.2109L，LYM 12， NEU 84（杆状:15，分叶：69） PLT 210109L。,尿常规：外观 混浊，比重 1.031, PH 酸性 尿蛋白 ，尿 糖 （）， 镜 检 WBC 1015个HP WBC管型34个LP 上皮细胞 23个HP; 尿细菌培养： 尿菌落计数：106个ml, 可见 Escherichia coli 生长。,辅助检查,血生化： GLU 4.0 mmol/L (3.96.1) BUN 4.5 mmol/L (3.27.1) Cr 60mmol/L (女性4497) TP 68 g/L (6080) 血清铁 5.1mmol/L (女性927) 总铁结合力 86mmol/L (女性5477),辅助检查,总结病史特点：, 中年女性，起病急，病程短。 以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。 PE：T 39.5，贫血貌，双肾区叩痛。,实验室检查：, 血常规：WBC 总数,中性粒细胞为主， 伴核左移。-感染 尿液检查： 尿常规：镜下WBC 1015个HP（5）， WBC管型34个LP， 尿蛋白， 尿菌落计数： 105个ml。 尿细菌培养：有致病菌生长。-细菌感染, 血常规：RBC 计数， Hb 量， HCT、MCV、MCH、MCHC均减低 -贫血 血清铁降低，总铁结合力增高；-缺铁 血糖正常，尿糖()，肝肾功正常。,临床症状、体征实验室检测异常,从病史特点推断：,临床症状、体征实验室检测异常,是否为尿路感染,第一部分：尿路感染诊断步骤,一、尿路感染支持点： 中年女性 尿路刺激症状伴全身中毒表现(发热) 双肾区叩痛 外周血：呈感染性血象 尿检：WBC 数增高，可见WBC管型 尿菌落计数：阳性 尿细菌培养：有致病菌生长,尿感诊断，由典型尿路刺激症状、感染中毒症状、腰部不适，结合尿液改变及尿细菌学检查（金标准）阳性明确。,清洁中段尿和导尿尿培养菌落计数 105个/mL（杆菌）、 103个/mL（球菌）尿培养有致病菌产生,尿路感染的定性诊断：,尿液改变： 尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物 （注意：尿酸盐/磷酸盐/血尿/Hb尿/乳糜尿） 尿比重增高：高热、尿蛋白阳性 （注意：脱水/出汗过多/饮水过少/糖尿病等） 蛋白尿：高热、炎性分泌物、 白细胞崩解产物、白带混入等。但一般不大于。 （注意：肾小球病变/肾小管病变/大量血尿 /MM等。）,back,二、感染部位（治疗）：,上尿路：（主要）肾盂肾炎下尿路：（主要）膀胱炎,膀胱炎： 尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。 一般无全身症状。 尿中白细胞增加，但不会出现管型。 常见致病菌：大肠杆菌（75）,肾盂肾炎： 尿频、尿急，但尿痛不一定明显。 常伴腰痛，肾区叩痛，输尿管点压痛。 可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。 常伴血中WBC增高，中性粒细胞为主， 可伴核左移等。 尿中白细胞增多，可有WBC管型。 致病菌：大肠杆菌/克雷伯杆菌/变形杆菌 /凝固酶阴性葡萄球菌等。,back,二者尿培养及菌落计数均可阳性。本例符合,back,三、常见发病机理： 女性，尤其已婚妇女。 女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染； 尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等 尿流不畅： 尿路狭窄/结石/肿瘤/畸形/压迫等 尿道口周围或其他部位有感染灶。 机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病 /糖尿病/贫血/严重感染/恶性肿瘤/化疗 /免疫抑制剂等。,对本例患者：,临床症状、体征实验室检测异常,第二部分：贫血的诊断步骤,贫血（anemia）： 不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群。,贫血的定义、分型 贫血定义： 外周血单位容积中RBC数、Hb量以及RBC压积 低于同年龄、同性别正常人的最低值。 贫血程度（以HB为标准）： 轻 中 重 极重 90g/L 6090g/L 3060g/L 30g/L,贫血的细胞学分类：,该病例贫血支持点：,病史？ ？ ？查体：贫血貌实验室检查： RBC降低、 Hb降低、 HCT、MCV、MCH、MCHC均降低 血清铁 降低 总铁结合力 升高 -小细胞低色素性重度贫血,小细胞低色素性贫血常见病因： 缺铁性贫血(最常见) -优先考虑 海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍） 铁粒幼细胞贫血 感染（单纯小细胞性贫血）,关于缺铁性贫血 贮存铁耗尽(ID) 红细胞内铁缺乏（IDE） 缺铁性贫血（IDA）,正常,血红蛋白铁,储存铁,转运铁,酶铁,铁耗减,铁耗竭,贫血期,小细胞低色素,正细胞正色素,“ 铁”,铁是人体必需的微量元素之一成人体内总含铁量约35g正常人每天造血需2025mg铁，主要来自衰老红细胞，为维持体内铁平衡，每天摄铁1-1.5mg（动物食品）。,铁的吸收、利用,食物（Fe3+） 胃内（Fe2+） RBC破坏 载体蛋白,铁蛋白 去铁蛋白Fe2+ Fe3+ 十二指肠、空肠上段,转铁蛋白（1/3 ） Fe3+ 血红蛋白、肌红蛋白、酶（利用） 血清铁 血清铁蛋白、含铁血黄素 （未用）,功能状态铁,血红蛋白铁： 约占67肌红蛋白铁： 占15各种酶及辅酶：占0.3转运铁： 占0.1 为铁的重要运输形式血清中转铁蛋白1/3铁 -血清铁,贮存铁,占31（男性1000mg） （女300-400mg） 铁蛋白 血清中微量 含铁血黄素 肝、脾、骨髓的 单核-巨噬细胞中,关于总铁结合力,总铁结合力血清中所有转铁蛋白的总量,血清铁转铁蛋白1/3+铁,未饱和铁结合力总铁结合力血清铁,转铁蛋白饱和度 血清铁/总铁结合力,血清铁,转运铁,=,铁代谢的几个重要概念,生理状态下，转铁蛋白仅1/3与铁结合，这部分结合铁称血清铁 血清铁蛋白简称铁蛋白(SF),是去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物.铁蛋白的铁核心Fe3+具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白相对稳定性。SF是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。转铁蛋白(Transferrin)是血清中铁的转运蛋白。总铁结合力（TIBC）是指每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量，实际反映转铁蛋白的水平。,铁缺乏时 贮存铁 骨髓可染铁/(-) 缺铁的金标准 血清铁蛋白判断缺铁可靠、方便易行。 血清铁、总铁结合力（转铁蛋白合成 ）、转铁蛋白饱和度 血红蛋白、缺铁性贫血,本例分析：（小细胞低色素贫血） 缺铁性贫血 最常见 生育年龄妇女（月经/妊娠/哺乳） 血清铁，未饱和铁结合力，总铁 结合力，骨髓可染铁/。本例：有可能(需进一步完善骨髓细胞学检查明确), 铁粒幼细胞贫血 遗传性/获得性铁利用/代谢障碍 呈小细胞低色素性贫血 血清铁 总铁结合力 骨髓中铁粒幼细胞增多 本例：不支持, 海洋性贫血 属先天性珠蛋白合成异常 有家族史、自幼发生 呈小细胞低色素性贫血 血清铁正常/增高、骨髓可染铁增高 本例：不支持, 感染/炎症 有相关病史 呈单纯小细胞性贫血，无低色素 血清铁、总铁结合力均 贫血多呈轻度中度 本例：不支持,缺铁性贫血常见原因,丢失过多（慢性失血）,铁摄入不足,铁吸收障碍,可能病因失血（常见）：失血失铁1ml血液0.5铁月经/妊娠/消化性溃疡/痔疮出血/钩虫病/消化道肿瘤等；其他： 胃大部切除术后/吸收不良综合征/偏食等。,追问病史,现病史: 头昏、眼花、乏力、心慌、心悸、腹胀、纳差？既往史：消化道疾病史？ 月经/生育情况？ 个人生活习惯 等等,补充资料,有5年月经量多、周期缩