临床科室医院感染管理质量考核标准[1]

临床科室医院感染管理质量考核标准临床科室医院感染管理质量考核标准 科室 姓名 时间 检查人 项目项目考核内容考核内容考核方法考核方法扣分扣分得分得分备注备注 1 科室医院感染管理小组成员职责明确 1 一人职责不明确扣 1 分 2 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至 少一次有记录及考核 2 无培训考核记录扣 2 分 组组 织织 管管 理理 5 分分 3 建立科室院感文档 医院相关部门发布与院感有关的文件 根据文件要求制定的预防 控制等有关制度 院感管理质量分析 持续改进措施等 3 一项不健全扣 1 分 4 各种洗手 手消毒设施完好 手消毒剂 干 手物品齐全合格 4 一项不合格扣 1 分 手手 卫卫 生生 10 分分 5 严格执行手卫生规范 接触病人前后洗手或 使用速干手消毒剂消毒双手 连续治疗 护 理操作时 每位患者之间必须进行手消毒 洗手 手消毒按七步洗手法 5 一人次未执行扣 2 分 一人次不正确扣 2 分 6 严格执行职业防护制度 做好个人防护 6 一项不符合扣 1 分 7 掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程 7 一人次考核不合格扣 1 分 职职 业业 防防 护护 5 分分 8 掌握并执行 标准预防 8 一项不符合扣 1 分 9 无过期物品 无菌物品 一次性医疗用品 消毒剂 指示卡 一次性医疗用品严禁复用 9 发现一件过期物品扣 3 分 10 消毒剂的浓度 配制方法正确 10 不符合要求扣 1 分 11 每日监测消毒剂 含氯制剂 戊二醛 浓 度并记录 及时更换 11 未及时监测 未记录 各扣 1 分 12 浸泡 擦拭一般物品用 500mg L 含氯消毒 剂作用 30 分钟以上 12 一项不符合要求扣 1 分 13 经血传播病原体 分枝杆菌 细菌芽孢污 染用 2000mg L 含氯消毒剂作用 30 分钟以上 13 一项不符合要求扣 1 分 14 侵入性诊疗用品一人一用一灭菌 14 一项不符合要求扣 1 分 15 连续使用的湿化瓶每日更换 清洗消毒 湿化液为无菌水 15 一项不符合要求扣 1 分 物品物品 器械器械 消毒消毒 管理管理 25 分分 16 雾化吸入面罩 管道每人一更换 每天清 洗消毒后干保存 湿化液每日更换无菌水 16 一项不符合要求扣 1 分 17 体温表用后 500mg L 含氯消毒液浸泡 清 水冲净晾干备用 体温表容器每日清洁 每周 浸泡消毒 17 一项不符合要求扣 1 分 18 压脉带用后 500mg L 含氯消毒液浸泡 清 水冲净晾干备用 一人一用一消毒 18 一项不符合要求扣 1 分 19 紫外线灯每日消毒有记录 每周擦拭一次 有记录 有更换灯管日期记录 累计时间记录 19 一项不符合要求扣 1 分 20 进行各种操作前洗手 戴帽子 口罩 洗 手方法正确 20 一项不符合要求扣 1 分 21 治疗室 换药室 处置室空气每日消毒并 记录 地面清洁 湿式清扫 21 一项不符合要求扣 1 分 22 查房车 治疗车 换药车上应配备速干手 消毒剂 22 缺一项扣 1 分 23 治疗车 换药车上层为清洁区 下层为污 染区 治疗车配有快速手消毒剂 锐器盒 医 疗垃圾桶 23 一项不符合要求扣 1 分 24 无菌物品专柜放置 24 一件物品未按要求放 置扣 1 分 25 灭菌包六项标识明确 25 一项不明确扣 1 分 26 持物筒 钳每 4 6 小时更换一次 遇污染 随时更换 使用中的碘酒 酒精密闭保存 消 毒液每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 膏缸 注明开启日期 时间 一经打开 使用时间 24 小时 存放在无菌橱中的无菌物品 棉球 纱布等 一经打开 使用时间 24 小时 提倡 使用小包装 26 一项不符合要求扣 1 分 27 诊疗 换药等操作按清洁伤口 感染伤口 隔离伤口依次进行 特殊感染伤口就地隔离 处置后进行终末消毒 不得在治疗室 换药室 处置 27 一项不符合要求扣 1 分 28 治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭 治疗巾每 日更换并注明启用日期 28 一项不符合要求扣 1 分 29 抽出的药液 开启的静脉液体须注明时间 超过 2 小时不得使用 抽出的药液须放入盘布 内 29 一项不符合要求扣 1 分 消毒消毒 隔离隔离 与灭与灭 菌菌 30 分分 30 静脉注射执行一人一止血带一消毒 干式 存放 30 一人次未执行标准扣 1 分 31 置管过程中避免污染 如尿管被污染应重 新更换 31 一处污染扣 2 分 导尿管导尿管 相关泌相关泌 尿系感尿系感 染的防染的防 控控 5 分分 32 尿管避免打折 弯曲 尿袋低于膀胱水平 活动时应夹毕引流管 32 一项不符合要求扣 1 分 33 每日清洁或冲洗尿道口 大便失禁的病人 需清洁加消毒 33 一项不答要求扣 1 分 34 尿路感染时 应及时更换导尿管 34 未及时更换扣 1 分 35 医疗废物分类放置 感染性废物置于专用 黄色塑料袋中 损伤性废物置于锐器盒内 35 发现一次分类不清扣 2 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 5 分分 36 容器 3 4 满时及时封闭 正确填写和粘贴标 签 存放于指定地点 并与接收人员签字 36 一项不符合要求扣 1 分 37 病室每天至少通风换气 2 次 条件允许时 每次 30 分钟 地面 物表清洁干燥 37 未按时通风扣 2 分 发现一处不洁扣 1 分 38 病床每日湿式清扫 一床一套 被服清洁 干燥无污染 禁止在病房 走廊 护士站清点 更换下来的被服 38 一项不符合要求扣 1 分 环境环境 管理管理 5 分分 39 病人出院 转科或死亡后 及时进行终末 消毒 39 未及时完成扣 1 分 40 按照 医院感染诊断标准 进行医院感染 病例诊断 发现医院感染散发病例 24 小时内上 报 发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候群 相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报 并采取防控措施 保存相关资料 发现医院感 染暴发趋势时及时上报 报告医院感染管理科 40 一例未按时报告扣 2 分 未采取预防控制措施扣 2 分 发现医院感染暴发趋势未 及时报告扣 5 分 医院医院 感染感染 监测监测 10 分分 41 科室对存在的医院感染问题有改进措施 体现持续改进 41 未体现持续改进情况 扣 1 分 合计合计 100 分分 得分 注 考核 90 以上为优秀 80 90 为良好 60 70 为及格 60 不及格 产房医院感染管理质量考核标准产房医院感染管理质量考核标准 科室 姓名 检查人 时间 项目项目考核内容考核内容考核方法考核方法扣分扣分得分得分备注备注 1 健全院感文档1 一项不健全扣 1 分 2 科室医院感染管理小组成员职责明确 2 一人职责不明确扣 1 分 组织组织 管理管理 5 分分 3 院感小组每月院感知识培训有记录及 考核 3 无培训考核记录扣 2 分 4 所有参与手术人员严格执行无菌技术 操作规程 4 一人次不符合要求扣 2 分 5 进入分娩区更衣 换鞋 出产房穿外 出衣及换鞋 5 一人次不符合要求扣 2 分 6 发生职业暴露时及时处理 报告 严格执行职业防护制度 做好个人防护 6 未及时处理 报告各 扣 1 分 一项不符合扣 1 分 人人 员 员 环境环境 管理管理 20 分分 7 采用湿式清洁 用后地巾 擦拭布巾 清洗 消毒 晾干备用 7 一项不符合要求扣 1 分 8 查看操作时的手卫生执行情况 8 一人次未执行扣 1 分 方法不正确扣 1 分 手卫手卫 生生 10 分分 9 洗手设施完好齐全 手消毒剂 干手 物品合格 9 一项不符合要求扣 1 分 10 每日接产前后或连台之间应及时消 毒 遇污染随时清洁消毒 10 一次未执行消毒扣 2 分 11 每日紫外线消毒 2 次 每次 1 小时 紫外线灯管每周用 75 乙醇擦拭一次 有记录 有累计时间记录 11 一项不符合要求扣 2 分 消毒消毒 灭菌灭菌 60 分分 12 助产器械及物品必须一用一灭菌 12 一件物品不符合要 求扣 2 分 13 使用者应检查灭菌包合格后方能使 用 包外六项标识粘贴于产程记录单背 面 13 一项不符合要求扣 2 分 14 接生或手术前 严格外科手消毒 穿无菌手术衣 戴无菌手套 14 一项不符合要求扣 2 分 15 备断脐专用剪及无菌纱布 棉签 无菌手套等 15 一项不符合要求扣 2 分 16 手术或接产中避免不必要的人员活 动和进出 16 不符合要求扣 1 分 17 吸引器 吸引瓶及吸引管等使用后 及时清洗 消毒或灭菌 干燥保存 17 一项未及时清洗消 毒扣 2 分 未干燥保存 扣 1 分 18 持物筒 持物钳灭菌干燥保存 每 台更换一套 18 不符合要求扣 2 分 19 无过期物品 无菌物品 一次性医 疗用品 消毒剂 指示卡 19 发现一件过期物品 扣 3 分 20 无菌物品 一次性医疗用品存放符 合要求 分类分层放置 无菌物品上层 20 一件存放不符合要 求扣 1 分 21 接产完毕进行终末消毒 传染病患 者接产完毕 进行彻底终末消毒 21 一次未终末消毒扣 1 分 22 经血传播病原体 分枝杆菌 细菌 芽孢污染的地面及物体表面用 2000mg L 含氯消毒剂消毒 22 不符合要求扣 1 分 23 医疗废物分类放置 损伤性废物置 于锐器盒内 23 发现一次分类不清 扣 2 分 24 感染性废物置于专用黄色塑料袋内 传染性废物置于双层黄色垃圾袋内 24 发现一次放置错误 扣 2 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 5 分分 25 容器满 3 4 时及时封闭 正确填写和 粘贴标签 存放于指定位置 与接收医 疗废物人员双签字 25 一项不符合要求各 扣 1 分 合计合计 100 分分 得分 注 考核 90 以上为优秀 80 90 为良好 60 70 为及格 60 不及格 检验科医院感染管理质量考核标检验科医院感染管理质量考核标 科室 姓名 检查人 时间 项目项目考核内容考核内容考核方法考核方法 扣分扣分得分得分备注备注 1 健全医院感染管理文档 1 一项不健全扣 1 分 2 科室医院感染管理小组成员职 责明确 2 一人职责不明确扣 1 分 组织组织 管理管理 10 分分3 院感小组每月组织院感知识培 训 有培训记录及考核 3 无培训 考核记录扣 2 分 4 洗手设施齐全 洗手液 干手 物品 手消毒剂 4 一项不合格扣 1 分手卫手卫 生生 10 分分5 考核七步洗手法 5 一人次洗手不正确扣 1 分 6 掌握职业暴露处理流程及防护 知识 做好个人防护 6 一人次考核不合格扣 1 分 一项不符合扣 1 分 职业职业 防护防护 5 分分7 发生职业暴露时及时报告 处 理 7 未及时报告 处理各扣 1 分 8 微量采血应一人一针一管一片 8 一人次不符合要求扣 1 分 9 静脉采血必须一人一针一管一 带一巾 9 一人次不符合要求扣 1 分 10 无过期物品 一次性医疗用品 消毒剂 试剂等 10 发现一件过期物品扣 3 分 消消 毒毒 隔隔 离离 35 分分 11 使用中的碘酒 酒精密闭保存 消毒液每周更换 2 次 容器每周灭 菌 2 次 无菌物品 棉球 纱布 有开启日期 时间 开启后 24 小 时内使用 11 一项不合格扣 2 分 12 操作区每日紫外线照射消毒 有记录 12 一项不合格扣 1 分 13 紫外线灯管每周用 75 酒精擦 拭 有记录 13 一项不合格扣 1 分 环环 境境 管管 理理 30 分分 14 地面 物体表面保持清洁 干 燥 每天进行消毒 14 一项不合格扣 1 分 15 地面 物体表面消毒采用 500mg L 含氯消毒液擦拭 15 一项不合格扣 1 分 16 地面 物体表面受到明显污染 时 先用吸湿材料去除可见污染物 再清洁后用 500mg L 含氯消毒液消 毒 16 一项不合格扣 1 分 17 经血传播病原体 分枝杆菌 细菌芽孢污染用 2000mg L 含氯消 毒剂 18 含氯消毒剂浓度每日监测并做 好记录 保证消毒效果 17 一项不合格扣 1 分 19 感染性废物置于专用黄色塑料 袋中 损伤性废物置于锐器盒内 19 发现一次分类不清扣 2 分 20 容器 3 4 满时及时封闭 正确 填写和粘贴标签 存入于指定位置 20 发现一次放置错误扣 2 分 医疗医疗 废物废物 管理管理 10 分分 21 与暂存处人员做好交接记录并 签字 21 未及时签字扣 1 分 合计合计 100 分分 得分 注 考核 90 以上为优秀 80 90 为良好 60 70 为及格 60 不及格 手术室医院感染管理质量考核标准手术室医院感染管理质量考核标准 科室 姓名 检查人 时间 项目项目考核内容考核内容考核方法考核方法扣分扣分得分得分备注备注 1 健全院感文档1 一项不健全扣 1 分 资料资料 管理管理 10 分分 2 有院感培训记录 2 无培训记录扣 2 分 3 严格限制进入手术间人数 不 得超过 3 人 3 未经科室负责人同意 随意进入一人扣 2 分 4 按规定通道出入 手术人员出 入通道和手术病人出入通道 4 发现未按规定路线出 入一人次扣 2 分 人人 员员 管管 理理 15 分分 5 进入手术室应换衣 帽 鞋 戴口罩 帽子将头发完全覆盖 出 手术室穿外出衣及换鞋 手术衣污 染时及时更换 5 一项不符合要求扣 2 分 6 手术器械一用一灭菌 禁用化 学灭菌剂 6 一项不符合要求扣 1 分 7 使用后无菌包六项指示胶带粘 贴于手术护理记录单上 7 未及时粘贴扣 1 分 未粘贴扣 2 分 8 湿包 无菌包掉落地上或误放 到不洁处应视为污染 8 未视为污染继续使用 者扣 2 分 9 无过期物品 无菌物品 一次 性医疗用品 消毒剂 指示卡 9 发现一件过期物品扣 3 分 手手 术术 器器 械械 管管 理理 30 分分 10 无菌物品 一次性医疗用品存 放符合要求 10 存放不符合要求扣 2 分 11 有植入物者 将产品的合格证 及条形码粘贴在手术护理记录单背 面 11 不符合要求各扣 2 分 12 使用中的器械应用湿盐水垫擦 去附着的血迹和污物 12 一项不符合要求扣 1 分 13 手术间日常清洁消毒 每日手 术前 连台手术 手术结束后 13 一项不符合要求扣 1 分 14 每日对消毒剂浓度监测并记录 14 未按时监测扣 2 分 未记录扣 1 分 15 持物筒 持物钳干式灭菌保存 每台手术更换一套 15 未按规定执行扣 2 分 16 清洁工作采用湿式清扫 每日 空气消毒 每周彻底清扫消毒一次 并有记录 16 一项不符合要求扣 2 分 17 麻醉病人所用一次性导管和面 罩严禁重复使用 17 一项不符合要求扣 2 分 18 推车用后清洁消毒 车轮应每 次清洁 被褥保持清洁 无血迹 污渍 18 发现一处不合格扣 1 分 环境 环境 物品物品 管理管理 25 分分 19 吸氧面罩 雾化吸入面罩 管 道每人一更换 每天清洗消毒后干 保存 使用后湿化瓶消毒后清水冲 净干保存 湿化液为无菌水 19 一项不符合要求扣 1 分 20 各种洗手 手消毒设施完好 手消毒剂 干手物品齐全合格 20 一项不合格扣 1 分 21 查看操作时的手卫生执行情况 手术前 连台手术 21 一人次未执行扣 2 分 手卫手卫 生生 10 分分 22 考核医师 护士外科洗手法 22 一人次不正确扣 2 分 23 严格执行职业防护制度 做好 个人防护 暴露后立即处理 报告 23 一项不符合扣 1 分 暴露后未及时处理 报告各扣 1 分 职业职业 防护防护 3 分分24 考核手术护士职业暴露处理流 程及防护知识 24 一人次不正确扣 1 分 医医 疗疗 废废 物物 管管 25 医疗废物分类放置 损伤性废 物置于锐器盒内 25 发现一次分类不清扣 2 分 26 感染性废物置于专用黄色塑料 袋内 传染性废物置于双层黄 色垃圾袋内 26 发现一次放置错误扣 2 分 27 容器满 3 4 时及时封闭 正确 填写和粘贴标签 存放于指定 位置 27 一项不符合要求各扣 1 分 理理 7 分分 28 与接收医疗废物人员双签字 28 未及时签字扣 1 分 合计合计 100 分分 得分 注 考核 90 以上为优秀 80 90 为良好 60 70 为及格 60 不及格 消毒供应室医院感染管理质量考核标准消毒供应室医院感染管理质量考核标准 科室 姓名 检查人 时间 项目项目考核内容考核内容考核方法考核方法扣分扣分得分得分备注备注 1 健全院感管理文档1 一项不健全扣 1 分 2 科室人员职责明确2 职责不明确扣 1 分 科室科室 管理管理 10 分分 3 每月有院感学习记录3 没有学习记录扣 2 分 4 查看操作时的手卫生执 行情况 4 一人次未执行扣 1 分 5 考核七步洗手法5 一人次不正确扣 1 分 6 严格执行职业防护制度 做好个人防护 防护用品配 置齐全 应用规范 6 一项不符合扣 1 分 防护用品应用不规范扣 1 分 手卫手卫 生及生及 防护防护 5 分分 7 考核职业暴露处理流程 及报告 7 一人次考核不合格扣 1 分 8 管腔器械应用压力水枪 冲洗 可拆卸部分应拆开后 清洗 8 未使用管腔冲洗 未拆开 清洗各扣 2 分 清洗 清洗 干燥 干燥 保养 保养 9 清洗用具 清洗池等应 每天清洁与消毒 9 一项不符合要求扣 1 分 10 刷洗操作应在水面下进 行 防止产生气溶胶 10 未在水面下清洗扣 1 分 11 有特殊感染专用清洗消 毒容器 消毒液符合要求 11 不符合要求扣 1 分 12 使用润滑剂符合要求 不应使用石蜡油 12 一项不符合要求扣 1 分 监测监测 30 分分 13 清洗质量监测 日常监测 清洗后的器 械表面及其关节 齿牙 处应光洁 无血渍 污 渍 水垢等残留物质和 锈斑 定期抽查 每月至少抽 查 3 5 个待灭菌包内全 部物品 13 一项不符合要求扣 3 分 14 器械包重量不宜超过 7 公斤 敷料包重量不宜超过 5 公斤 14 超重一件扣 1 分 15 灭菌包体积不宜超过 30cm 30cm 25cm 15 体积过大扣 1 分 包装包装 25 分分 16 查看包布是否清洁 污 渍 血渍 破洞 16 发现一处不洁扣 1 分 17 专用胶带长度适宜 松紧适度 封包应严密 17 一件封包不符合要求扣 1 分 18 纺织品包装材料应一 用一清洗 检查有无破损 18 一件不洁扣 1 分 破损扣 2 分 19 手术器械采用 2 层包 装材料分 2 次包装 19 一件不符合要求扣 1 分 20 带筛孔容器及时关启 有盖的器皿应开盖 轴节 类器械不完全锁扣 20 一件不符合要求扣 1 分 21 管腔类应盘绕放置 管腔通畅 精细器械 锐 器等应采取保护措施 21 一件不符合要求扣 1 分 灭灭 菌菌 质质 量量 25 分分 22 包外 包内化学指示 物合格 包外六项标识清 晰 22 一项不合格扣 1 分 23 无过期物品 检查有 无湿包现象 冷却时间应 30 分钟 23 发现一件过期物品扣 3 分 发放一件湿包扣 3 分 冷却时 间短扣 2 分 24 无菌存放区消毒记录24 无记录 记录不全扣 1 分 25 无菌包掉落地上或误 放到不洁处应视为被污染 25 未视为污染继续发放扣 1 分 26 感染性废物置于专用 黄色塑料袋中 损伤性废 物置于锐器盒内 26 发现一次分类不清扣 2 分 医疗医疗 废物废物 5 分分 27 容器 3 4 满时及时封闭 正确填写和粘贴标签 存 放于指定地点 与接收人 双签字 27 一项不符合要求的 1 分 合计合计 100 分分 得分 注 考核 90 以上为优秀 80 90 为良好 60 70 为及格 60 不及格 口腔科医院感染管理质量考核标准口腔科医院感染管理质量考核标准 项目项目考核内容考核内容分值分值考核方法考核方法扣分扣分 1 健全院感管理文档 5一项不健全扣 1 分 组织 管理 10 分 2 每月学习院感知识有记录 5无学习笔记扣 2 分 3 各种洗手 手消毒设施完好 手消毒剂 干手物品齐全合格 5一项不合格扣 1 分 手卫生 10 分 4 查看手卫生执行情况 考核七 步洗手法 5洗手不正确扣 1 分 职业 防护 5 考核职业暴露处理流程及防护 知识 5答不上来扣 1 分 环境 管理 6 每日开窗通风 紫外线照射消 毒有记录 照射 时间 累计时间 擦拭日期 签名 5未按时消毒 记录各扣 1 分 7 治疗台每日用 500mg L 含氯消 毒液擦拭消毒 经血传播病原体 分枝杆菌 细菌 芽孢污染用 2000mg L 含氯消毒液消毒 5一项不符合要求扣 1 分 8 无过期物品 无菌物品 一次 性医疗用品 消毒剂 指示卡 10发现一件过期物品扣 2 分 9 能压力蒸汽灭菌的禁止使用化 学灭菌剂 5不符合规定扣 1 分 10 进入口腔的诊疗器械 一人一 用一消毒或灭菌 10一项不符合要求扣 2 分 11 牙科手机 车针 根管治疗器 械 拔牙器械 敷料等用前必须灭菌 6发现一件未灭菌处理扣 2 分 12 口镜 探针 牙科镊子等口腔 检查器械使用前 消毒 6发现一件未消毒处理扣 2 分 13 用后器械及时冲洗血迹 2用后未及时冲洗扣 2 分 14 浸泡消毒或灭菌的器械使用前 用无菌水将消毒液冲洗干净 5不符合要求扣 1 分 消毒 隔离 15 每次治疗开始前和结束后及时 冲洗管腔 30 秒 减少回吸污染 10未及时冲洗扣 2 分 16 感染性废物置于专用黄色塑料 袋内 损伤性废物置于锐器盒内 5发现一次分类不清扣 2 分 医疗 废物 管理 17 容器 3 4 满时及时封闭 填写 标签后存放于指定地点 5一项不符合要求扣 1 分 18 与接收医疗废物人员双签字 1未签字扣 1 分 合计100得分 手卫生质量考核标准手卫生质量考核标准 科室 时间 检查人 项目项目考核内容考核内容分值分值考核方法考核方法扣分扣分 1 有手卫生规范 管理制度并落 实 1 制度 资料不健全一 项扣 2 分 2 科室组织手卫生知识培训 考 核 有培训记录 2 未组织培训 无培训 记录各扣 2 分 3 掌握手卫生五大指征 3 提问回答不全扣 2 分 组组 织织 管管 理理 4 科主任 护士长监督检查本科 室人员洗手依从性及正确性 并持 续改进有成效 30 4 查记录 无督查记录 扣 3 分 5 手卫生设施齐全 洗手液 干 手纸 手消毒剂 5 缺一件物品扣 2 分 6 按要求配置手卫生用品 治疗 车 病历车 换药车上应配速干手 消毒剂 6 缺一件物品扣 2 分 7 七步洗手方法正确 查医生 护士各 2 名 7 一人洗手不正确扣 2 分 8 按手卫生五大指征及时洗手或 手消毒 方法正确 查医生 护士 2 名 8 一人未及时洗手或手 消毒扣 2 分 方法不正确 扣 2 分 9 连续诊疗操作时