2015年一季度护理不良事件分析修改版

2015年一季度护理不良事件分析护理部 陈兰萍2015.4.17,1、护理不良事件定义2、护理不良事件分类3、护理不良事件报告的特点及目的4、一季度护理不良事件报告例数5、护理不良事件案例分析6、一季度护理不良事件原因分析7、一季度护理不良事件整改措施,护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的均属于护理不良事件。,不良事件 包括可预防的和不可预防的两种。 具体评价有以下四种： 警告事件:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良后果事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,未造成后果事件:虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 隐患事件:由于及时发现错误，但未形成事实。,具体分类情况如下： 1 、不良治疗 2、 意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良 3、 医患沟通事件 4、 饮食、皮肤护理不良事件,5 、不良辅助检查、病人转运事件 6 、管道护理不良事件：滑脱或自拔 7 、职业暴露 8 、公共设施事件 9 、医疗设备器械事件 10、 供应室不良事件,医院不良事件报告的特点,不良事件报告目的,一季度 全院上报不良事件 59例，护理上报 57 例，占全院不良事件总数的 96.6 %，来源于全院19个临床科室。 其中压疮上报19例，包过院外带入压疮12例、院内难免4例、院内非难免3例。,不良事件每月发生例数比例图,不良事件发生科室,护理不良事件分类,护理不良事件分类图,不良事件案例分析,案例一、跌倒坠床事件 住院号00648093患者：梁正香，女 、 74岁，肺部感染住院，2015年01月24日18:40上卫生间时不慎跌倒，臀部着地，致右侧腰痛，患者生命体征平稳，给予腰椎X-CR检查为腰2椎体略呈楔形改变，考虑为腰2椎体压缩性骨折可能。,评估,01,事件处理,处理,02,分析,03,整改,04,：,人员,管理,制度,环境,原因分析： 1.环境：卫生间地面潮湿。卫生间有一块瓷砖破，病人容易滑到。 2.人员：病人穿泡沫底鞋，很滑。 护士没有及时巡视病房。 3.制度：未对高危患者进行风险评估。 4.管理：护士宣教力度不够,整改措施： 1、通知物业更换瓷砖。 2、科室加强环境危险因素的评估，及时与后勤及物业的沟通协调，保持地面的清洁干燥。 3、科室加强护士高危患者坠床跌倒的分析评估 4、责任护士加强患者及家属的宣教，强调病人不能穿容易滑的鞋。 5、重视防范，家属要加强陪护。,案例二：管路滑脱事件,住院号00795052患者：钟艳秋，女、48岁，肠梗阻住院，行胃肠减压，2015年02月12日晨7时患者睡醒后翻身，不慎将胃管带出，因患者肛门已排气排便，遵医嘱未继续重插胃管，停胃肠减压，未造成患者痛苦.,：,人员,管理,制度,工作方法,原因分析： 1.工作方法：胶布固定不牢，固定方法不对，2月11日未为患者更换胶布。 2.人员：护士宣教不到位患者未完全掌握留置胃管注意事项。 3.管理：胶布质量差 4.制度：管路滑脱风险未及时评估防范措施落实不到位,整改措施： 1、组织科室护士学习胃管固定方法及要点，胃管胶布蝶形固定，并更换为3M胶布 2、加强管路滑脱的风险评估及管路的护理。 3、加强患者及家属的宣教。 4、护士长加强督查，护士严格床边交接。,案例三：非难免性压疮,住院号00874255，患者：叶明福，男、63岁，左小腿骨折，2015年02月03日23:00晚班护士发现患者左侧臀部两处皮肤破溃，面积2 1cm，2 3cm的II期压疮，立即给予生理盐水清洗，水胶体敷料覆盖创面，协助翻身Q2h，患者创面于2月6日愈合。,原因分析： 1.人员：患者合并肺挫伤，喜端做位 患者为胫腓骨骨折，责任护士未引起重视，评估宣教不到位。 2.管理：护士长监督力度不够。 3.制度：护士未对该患者进行压疮风险评估 4.工作方法：未悬挂放压疮警示标识，未采取防范措施,整改措施： 1、严格高危患者压疮风险评估。 2、督导护士加强责任心，严格床边交接 3、组织全科护士进行护理安全意识教育讨论会，分析压疮发生的原因，制定整改措施并落实。 4、护士长加强高危患者的监管力度,案例四：未执行查对制度,住院号00846922号患者：雷诺，女、3岁，溃疡性口炎住院，2015-1-22 10:30分护士为其静脉穿刺时，误将32床余凌枫已使用过的针头穿刺到64床雷诺手背静脉，执行护士穿刺完后发现错误，立即将针头拔出并告知家属及当班医生，再给64床雷诺换用新针头，重新穿刺，造成病人家属强烈不满。,原因分析： 1、人员：护士责任心不强。护理安全意识薄弱。 2、制度：核心制度执行不到位，穿刺前未进行查对。 3、工作方法：未进行双重身份核对4、管理：吊瓶摆放位置不对，两瓶吊水摆放一起,整改措施：1、组织全科护士学习核心制度，严格执行三查八对，及双重身份核对制度 2、对当事人进行教育并处罚3、护士长加强护士查对制度的监管。4、药品摆放的管理，相同或相似药物禁忌摆放一起并有明显标识,今天，你查对了吗？,案例五：烫伤,住院号00874379号患者：周加菊，女、65岁，脑出血住院，2015-2-22日18:00患者体温不升，当班护士给予暖水袋保暖，将暖水袋直接放于腹股沟，18:09分护士发现患者腹股沟、会阴部及大腿根部有一23*18cm烫伤且有多个散在水泡，立即取下暖水袋，通知医生，给予湿润烧伤膏涂敷患处。,原因分析： 1、责任护士工作不到位，未遵守操作流程。 2、责任护士责任心及安全意识不够 3、责任护士知识缺乏，（如缺乏老年危重病人肢体感觉迟钝，保暖温度不可超过50，并且暖包外面要包裹棉布或巾，不可直接接触患者皮肤。）,整改措施： 1、对该护士进行安全教育。 2、组织全科护理人员用热疗法操作流程的培训，尤其是新入科护士及年轻护士 3、护士长加强危重患者的监管及护士监督力度。,案例六：走失,住院号00911465号患者：余光菊，女、79岁，右下肺炎住院，2015-03-05 17:40患者在家属外出买晚餐时私自外出未返回病房，当班护士立即通知医生并报告总值班，指挥中心，组织保安寻找未果，报告110,3月6日19:10在妇幼保健院旁边山上被人发现，后由110及家属送回医院，患者神志清楚，鼻部轻度划伤，生命体征平稳。,原因分析： 1、患者79岁高龄，在其丈夫外出买晚餐时出去寻找而迷路、患者家属安全意识薄弱 2、对重点病人未引起足够重视。对高危病人的评估不到位 3、护士宣教不到位。 4、患者外出管理制度 落实不到位,整改措施： 1、做好患者入院宣教，尤其要加强患者及家属安全及外出制度的宣教 2、对高危病人要有评估、有记录，对可能发生走失的病人要有告知，如谈话记录等。 3、加强对此类病人的管理。增加巡视次数，注意交接，如患者外出检查要有陪同。 4、科室制定病人走失的应急预案，并组织全科护士学习，以便突发情况时及时处理。,案例七：消毒隔离缺陷,住院号00939962号患者：郭康平，男、72岁，膀胱肿瘤，于2015-2-3 16:31时进手术室行膀胱切开探查术，手术器械护士开启无菌器械包及无菌衣服包时发现器械包及衣服包很湿，不能使用，立即更换器械包及衣服包发现同样情况，立即向护士长汇报此情况，对当天所有的器械包进行全面检查，不合格的重新发还供应室灭菌,原因分析： 1、洗衣房布类物品未干燥直接送至手术室。供应室消毒灭菌班违反操作规程。 2、无菌物品发放人员未检查无菌包的质量。无菌物品接收人员未按要求核对无菌包。 3、护士无菌观念意识不强,整改措施： 1、与洗衣房协商嘱其不得将未干燥物品送至供应室。 2、组织本科室召开无菌物品操作及发放流程的学习。 3、加强无菌物品发放质量的监管。 4、加强科室之间的沟通。,案例八：其他,住院号00496884患者：付仲元，男、84岁，肝炎后肝硬化失代偿期，2015年1月1日晚20:00医师为其抽胸水时，家属用力约束患者双手，无意致患者手腕部局部皮肤破损，立即给予创面清洗后涂擦烧伤湿润膏，同时嘱家属保持创面清洁，防止感染。,原因分析： 1、患者年老体弱，营养不良。 2、家属用手直接接触患者皮肤进行约束且力气过大。 3、医务人员未告知家属正确的约束方法。,整改措施： 1、对创面进行处理，防止感染。 2、交代家属加强患者的营养。 3、医务人员要提高安全意识。 4、加强高危患者的评估，对年老体弱患者及家属加强安全知识的教育。 5、科室对此类事件进行讨论分析,一季度不良事件原因分析常用管理工具,原因分析,管理,人员,工作方法,制度,护理人员配置不足,护理部及护士长督导不够,护士管理意识不强,护士责任心不够,医务人员安全及法律意识淡薄,家属及患者配合意识差,护理人员护理知识掌握不够,培训力度不够,未遵循护理操作流程,护士工作量大,护患沟通不到位,宣教不到位,高危患者风险评估不到位,制度落实不到位,多部门协作不够,防范措施落实不到位,高危患者无警示标识,不良事件整改措施,1、护士长加强日常督查，特别是加强高危患者的监管，护理部定期下科室督导检查，发现问题，及时整改。2、加强护士护理理论、操作技能的培训及考核，3、护士要严格遵守各项规章制度，特别是核心制度的执行,护理部5、6月分重点下科室检查考核核心制度的执行情况。,4、加强高危患者的管理：进行风险评估，给予警示标识，落实防范措施。5、增强护理安全及法律意识。（5月份6月份护理安全法律知识学习和考试。）6、加强医护、护患之间的沟通，做好患者及家属的安全知识宣教,每月的病人健康教育督查将安全知识的宣教纳入重点。,你在护理工作中发生了不良事件怎么办？,1、发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 2、妥善保管有关记录、标本、化验成效及相关的药品、器械 。3、当事人立即报告值班医师、护士长、主任 。4、当事人内网填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、 原因、后果及本人对不良事件的认识和建议 由护士长或高年资护士审核，确认后再上报。,5、护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部。6、护理部接不良事件后现场审核，提出整改措施，返回相关责任科室。7、责任科室提交整改分析返回职能科室（护理部），职能科室继续审核