血液滤过技术与护理.ppt

血液透析滤过的技术与护理 王为 定义血液透析滤过 HDF 是在血液透析的基础上 采用高通透性的透析滤过膜 提高超滤率 从血中滤除大量含毒素的体液 同时输入等量置换液的一种血液净化方法 原理 血液滤过时 血液引入滤过器循环 在滤过器膜内形成正压 膜外又被施加一定负压 形成跨膜压 水分依赖跨膜压而被超滤 水的移动拖动水中的溶质同时移动 工作机制 与血液透析相同 包括溶质的弥散 对流 超滤 弥散 溶质从高浓度向低浓度移动 对流 水移动带动溶质转运 HD与HDF的区别 HD的溶质清除主要依靠弥散功能 对流只占极小比例 而HDF由于超滤量大幅度提高 溶质通过对流清除的比例明显增大 血液透析由于膜的孔径较小 只能清除小分子毒素 而HDF采用高分子合子膜 孔径增大 能有效清除中分子毒素 HDF的优点 不同于HD的另一种血液净化方法 他模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理 以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质 HD则依赖透析膜两侧物质的浓度差与渗透压所产生的扩散作用来进行溶质和水分的交换 因此 HDF是一种比HD更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗 HDF滤器要求1 大孔径 高通透 具有很高的超滤系数和水渗透性2 生物相容性好 无毒性3 截留分子量小于60000道尔顿4 不易吸附蛋白质5 理化性稳定 HDF使用的置换液 置换液成分及含量与血液HDF置换液相同 含钾 纳 氯 钙 镁 及葡萄糖 碱基多采用乳酸根离子或碳酸氢根离子 目前置换液供给有两张方式 外挂式和内生式 外挂式 使用袋装或瓶装的无菌无热源的置换液 悬挂在机器上 通过置换液管连接到血路 由平衡秤或者置换液泵控制输入 内生式 是利用透析机的透析液供给系统 将配置好的透析液一部分通过能滤过细菌和致热源的滤器 在透析同时生成置换液直接使用 此时置换液成分及浓度与透析液相同 增设置换液平衡系统 HDF时大量超滤液从体内排除 需要输入等量置换液进行平衡 为防止血容量的快速丢失或急骤扩张 引起低血压或心衰 要求机器具有准确的容量超滤系统和置换液他输入平衡系统 一般机器均安装置换液泵以控制置换液的输入量 由机器根据所设置的置换量和实际超滤量由机器自动调节输入速度 技术要点 HDF体外循环的建立及透析部分的操作与血液透析相同 连接置换液时应注意无菌操作 HDF根据置换液输入血路的部位不同 分为前稀释和后稀释两种方式 前后稀释的优缺点 前稀释 置换也在透析滤过器动脉口之前输入为前稀释 将血液稀释后进入透析滤过器 减少血液毒素浓度 影响毒素的清除效果 清除率低于后稀释 肝素用量可少用滤器不易凝血 后稀释 在透析过滤器的静脉口之后输入为后稀释 毒素清除效率高 但因血液浓缩比例高 如血流量不足或肝素用量不当 易发生滤器凝血 抗凝剂多用 治疗时间 一般治疗时间与常规的HD相同 4 5小时 净超滤量等于总超滤量减去置换液量 血流速度 大于250ml min透析液流速 500 800ml min 抗凝 调节时应考虑以下因素 后稀释法的肝素用量要比前稀释法的的用量大 水分大量被超滤后血液浓缩 普通肝素 一般首剂量0 3 0 5mg kg 追加剂量5 10mg h 低分子肝素 一般选择60 80IU kg 推荐在治疗前20 30min静脉注射 无需追加剂量 适应症 1 低血压患者2 高血压患者3 有明显中分子毒素积聚而致神经病变 视力模糊 听力下降 皮肤瘙痒 4 有与透析相关体积液或腹水5 肝性脑病6 高磷血症7 多脏器功能障碍 并发症及注意事项 反超滤原因 低静脉压 低超滤率或采用高超滤系数的透析器时 在透析器的出口 血液侧的压力可能低于透析液侧 从而出现反超滤 严重可致患者肺水肿 临床上不常见 预防 调整适当TMP 100 400mmhg 及血流量大于250ml min 蛋白丢失 高通量的透析膜的应用 使得白蛋白很容易丢失 尤其是后稀释置换法 缺失综合症 高通量血液透析能增加可溶性维生素 蛋白 微量元素和小分子多肽等物质的丢失 因此 在行HDF治疗时 应及时补充营养 HDF由于输入大量的置换液 如无菌操作不当或置换液质量有问题 极易发生寒颤发热 如置换液为内生式 则应定期更换滤器 经常对置换液进行细菌培养 防止热源反应 少数患者在首次进行HDF时 出现头昏 胸闷或全身不适等非特异性症状 偶有心动过速 这些症状难以解释 可能是由于HDF同时清除体内某些有用物质 如激素等 可能造成了内环境紊乱所致 暂时减少血流量 减少置换量 可以减轻症状 大多数患者经数次HDF治疗后会适应 护理要点 一 治疗前准备1 患者的准备 向患者进行讲解进行该治疗的目的 取得患者的配合 签署治疗同意书 如果滤器需要重复 应签署滤器复用知情同意书 选择舒适的卧位 嘱病人如厕 2 治疗前评估 了解治疗期间的体重及血压的变化情况 准确的评估干体重 为设置适当的超滤率提供依据 评估患者降压药的使用情况 嘱患者治疗前停服降压药以免导致低血压 影响治疗 了解是否有出血倾向 为及时调整相应的抗凝处方提供依据 了解血管通路情况 内瘘有无闭塞 静脉置换有无感染及阻塞等 3 护士的准备 按要求穿戴整齐 洗手 戴手套 4 机器的准备 利用机器语言提示完成机器准备 特别是滤过装置的准备 根据医嘱准确的设置各项参数 5 严格执行查对制度 确保治疗的正确实施 保证患者治疗的安全 6 通路的护理上机后观察通路处有无出血 血肿发生 保证通路的正确固定及治疗所需的血流量及再次核对治疗参数是否跟医嘱一致 二 治疗中的护理1 治疗过程中护士应加强巡视 密切监测机器是否正常运转 血管通路有无异常以及患者的生命体征的变化并记录 2 护士应重视患者治疗中的主诉和要求 做好耐心解释工作 缓解病人的紧张情绪和不安 满足病人合理的需求 三 治疗后的护理1 饮食指导 HDF在清除毒素和代谢产物的同时还会丢失大量的营养物质 应指导患者增加优质蛋白质 建议1 2 1 5 kg d 维生素 微量元素及矿物质的摄入 2 控制水分的摄入3 通路的护理 四 院内感染的预防1 保证置换液的使用安全 定期更换置换液细菌滤过器 现用现配碳酸氢钠浓缩液 B液 减少或避免细菌繁殖 2 透析机的消毒处理 每日透析结束后用柠檬酸加热脱钙消毒透析机 3 反渗水的质量保证 每月进行细菌培养 透析液入口及透析用水的细菌监测总数 100cfu ml 每三个月进行一次内毒素监测 0 25EU ml 每周监测水质 总氯 软水硬度 每三个月进行一次水处理及循环管路的消毒 透析机每月进行维护 思考题 1 血液滤过与血液透析有什么不同 2 前稀释与后稀释有什么不同 各优