痛风及假性痛风

痛风性关节炎及假性痛风,太原市中心医院骨科陈剑锐,痛风,痛风,痛风是嘌啉代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎其临床特点为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎，痛风石形成，痛风石慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病尿酸性泌尿系结石。痛风性关节炎常成为首发症状,风,痛风关节炎历史,2000多年前巴比伦的犹太法典提到了这种病1683年 ，Sydenham第一次系统的描述了这个疾病1797年，Scheele首先在一个痛风病人的肾结石中分离出了尿酸1896年 ，Huber第一次报道了痛风关节炎的放射学表现,痛风的流行病学,美国和英国 发病率为1%近年，我国痛风的患病率直线上升第一次常发生于35岁男性和绝经后女性（65岁）可发生于任何年龄，甚至100多岁可能与种族（Maori），家族遗传，利尿 剂的使用和一些疾病有关（肥胖，高血脂高血压）,痛风病因,高尿酸血症1 肾脏排泄尿酸减少2 产生过多的尿酸3 两者皆有,高尿酸血症,尿酸血液浓度 416 mol/l浓度 535 mol/l 每年有5% 人发生痛风高尿酸血症的人20%发展成痛风,晶体形成,尿酸盐浓度增加温度降低酸性环境尿酸晶体形成促进因素和抑制因素的不平衡从高尿酸血症到晶体形成需要几年时间,临床表现,按照痛风的自然病程可分为：急性期间歇期慢性期,痛风的分类,原发性痛风继发性痛风,一 急性期,急性单关节炎常是痛风的首发症状尿酸盐结晶引起炎性症状,关节镜下尿酸盐晶体,发病急，可无任何先兆剧烈疼痛 24-48h到高峰清晨2-7点多发关节局部发热，红肿以及疼痛,绝大多数发生第一MTP70%，其他如 踝，跗骨关节，膝，腕等偶尔发。常为单一关节受累90%发作自限性，缓解数小时至数周可反复发作可伴有全身表现，如发热，恶心，寒颤等,二 间歇期,急性关节炎发作缓解后，一般没有明显的后遗症状有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色，发痒，称无症状间歇期初次发作后 1-2年间歇期，病情发展，间歇期缩短,三 慢性期,痛风石是痛风的特征性损害痛风石：尿酸盐反复沉积使局部发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞，上皮细胞，巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节痛风石多在10年后出现，是疾病进入慢性的标志,痛风石,典型部位为耳廓，足趾，手指，腕等隆起于皮下 芝麻到鸡蛋大小黄白色赘生物表皮菲薄破溃后排出白色粉末很少继发感染,痛风石,慢性痛风性关节炎,痛风石在关节内造成关节软骨及骨质侵蚀破坏，增生，关节周围组织纤维化出现持续关节肿痛，强直，畸形甚至骨折,肾脏病变,1/3患者出现肾脏症状尿酸盐沉积于肾脏可导致慢性间质性肾病肾小管浓缩功能下降，夜尿增多，低比重尿，血尿，蛋白尿，腰痛，水肿等尿酸盐沉积形成尿路结石，较大者梗阻尿路。X片一般不显影急性尿酸性肾病,辅助检查,关节液检查：在急性关节炎期行关节穿刺抽取关节液，在偏振光显微镜下，关节液或白细胞中有负性双折光针状尿酸盐结晶痛风石检查：穿刺痛风石内容物可以发现同样的尿酸盐结晶金标准,辅助检查,血清尿酸测定正常值：男性210-416 mol/l，女性150-357 mol/l血清尿酸 416 mol/l为高尿酸血症X片检查急性期：关节周围水肿慢性期：关节间隙狭窄痛风石沉着 典型者骨质呈虫噬样改变或穿凿样缺损，增生硬化。,痛风石关节炎,诊断方法,急性痛风性关节炎1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准1985年Holmes标准 同时应与假性痛风，创伤性关节炎，化脓性关节炎等鉴别,1985年Holmes标准,具备下列一条这1. 滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐晶体的现象2. 关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐晶体3. 有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期，高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效,治疗方案及原则,缺乏病因治疗治疗目的1. 迅速控制痛风性关节炎的急性发作2. 预防急性关节炎复发3. 纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积4. 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术,一般治疗,饮食控制内脏海味不宜谷物，水果蔬菜，奶及制品适宜,急性痛风关节炎治疗选择,NSAIDs秋水仙碱关节内激素（大关节）关节镜下关节清理术全身激素,NSAIDs对病人来说是第一选择如消炎痛，每6小时50mg禁忌症肾损害，活动性的消化道溃疡，充血性心衰，已知的过敏史，在接受抗凝治疗,对于不能使用NSAIDs的病人选择秋水仙碱British National Formulary 推荐 首次1mg剂量，以后500g/次，每日三次，直到症状缓解或出现呕吐或者腹泻的副作用，然后减量至停服。,当累计到大，中型关节，排除感染性关节炎可以在关节内注射激素甲基强的松龙常用大关节 80mg中型关节 40mg,当累计到大，中型关节，不能或能排除感染性关节炎都可以行关节清理术切除受累滑膜全层及附在上面的尿酸盐晶体,切除滑膜及晶体,切除滑膜及晶体,切除滑膜及晶体,当多个关节受累或是关节内治疗难以实施时就全身激素治疗甲基强的松龙 80-120mg泼尼松 20-40mg/天 7-9天后逐渐减量,慢性期的治疗,控制血尿酸正常水平（327 mol/l ）促尿酸排泄药物丙磺舒 苯硫唑酮 苯溴马隆抑制尿酸药物别嘌呤,典型病例,男 35岁 右膝关节肿胀10天，血尿酸 516 mol/l,小结,痛风是由嘌啉代谢异常或尿酸排泄异常所应起的急性痛风性关节炎常是首发症状早发现，早治疗，疗效越好关节清理术可以迅速有效的控制症状,假性痛风,假性痛风又叫焦磷酸二氢钙晶体沉着病1961年 McCarry首次发现在关节液中不同于尿酸盐的晶体，后来证实是焦磷酸二氢钙（CPPD）,流行病学,假性痛风的男女发病比例相当中年或者老年患者易发10%-20%的焦磷酸二氢钙晶体沉着病的病人有急性关节炎发作的经历,临床表现,关节疼痛为主要临床表现比痛风的疼痛要轻微自限性，持续1天至几周好发于膝关节，在髋关节，肘关节，腕关节，踝关节，肩锁关节，肩等关节等可见炎症可以开始于一个关节，然后扩散到其他关节,片表现,X线表现主要是1. 透明软骨的钙化2. 纤维软骨的钙化,肩关节透明软骨钙化（H）,膝关节透明软骨钙化（）和纤维软骨钙化（F）（半月板）,膝关节透明软骨钙化（）和纤维软骨钙化（F）（半月板）,膝关节透明软骨钙化（）和纤维软骨钙化（F）（半月板）,髋关节透明