股骨近端骨折的治疗策略(姜保国).ppt

股骨近端骨折治疗策略 北京大学人民医院创伤骨科姜保国 股骨近端骨折股骨颈骨折股骨粗隆部骨折股骨头骨折AO分型为A B C三型 股骨颈骨折的分类按部位分为头下型 经颈型 基底型AO分为B1 B2 B3型按骨折愈后及稳定性分为Garden四型 股骨粗隆部骨折的分类 按骨折线走行方向 稳定型和不稳定型AO分为A1 A2 A3型Evans分型 型 无移位骨折 稳定 型 移位 内侧皮质骨对位 稳定 型 移位 内侧皮质骨无对位 不稳定 型 粉碎性 内侧皮质骨无对位 不稳定 型 反粗隆间骨折 不稳定 有移位倾向 股骨近端骨折的治疗保守治疗手术治疗 保守治疗的弊端 长期卧床的并发症 褥疮 肺部感染 泌尿系感染 静脉血栓等力学不稳定致骨折畸形愈合 髋内翻 下肢外旋短缩畸形长期牵引可致膝关节僵硬 股骨近端骨折在没有明确手术禁忌症的情况下应尽可能采取手术治疗 股骨颈骨折的手术治疗 空心钉内固定人工髋关节置换 空心钉内固定的优势 半螺纹松质钉可产生骨折端有效的加压倒等腰三角形分布的3根螺钉和骨组织组成一个稳定的立体框架结构 不易发生移位 中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压 手术可采用小切口或闭合打入的方式 极大降低手术的风险 空心钉的手术适应症 骨质较好基底和经颈型骨折头下型骨折中Garden分型 型患者配合治疗 临床资料 自99年1月 03年10月空心钉手术治疗122例患者 11例 术前准备 手术要点 术后治疗 疗效评估 空心钉手术失败病例分析 人工关节置换手术适应症 股骨粗隆部骨折的手术治疗 DHS Dynamichipscrew 动力髋螺钉DCS Dynamiccondylarscrew 动力髁螺钉PFN Proximalfemoralnail 股骨近端髓内钉人工股骨上端假体置换 DHS适应症AO粗隆部骨折分型A1 A2型和部分A3型骨折 骨折线未累及入钉点的 其中A1型是最佳适应症 临床资料以DHS治疗股骨粗隆部骨折148例 其中 男性88例 女性60例 发病年龄54 88岁 平均为65 5岁 按AO分类 A1型55例 A2型57例 A3型36例 合并糖尿病38例 高血压病43例 同时有糖尿病和高血压病者24例 有脑血管病史的31例 手术前准备 术前常规检查 心 肺及脑的重点检查 术前使用下肢静脉循环泵 术前30分钟静脉给予抗生素 G型机监视下行闭合牵引复位 调整股骨颈前倾角为水平位 手术要点 股骨外侧入路 显露大粗隆及其下方约10cm股骨外侧皮质 定位钉进钉点在大粗隆下2 2 5cm处 股骨外侧中轴线上 进钉方向保持颈干角135 鹅头钉G型臂上正位应位于股骨颈中线偏下 平行于股骨颈长轴紧压股骨矩 侧位应位于股骨颈长轴正中 依次置入DHS板 皮质骨螺钉 最后拧入尾钉 以使骨折端加压 必要时可在鹅头钉上1 5cm处平行拧入一颗半螺纹松质骨螺钉以抗骨折旋转移位 术后治疗术后前三天行下肢静脉循环泵治疗术后第4天起使用下肢被动功能训练器 CPM 行髋 膝 踝三关节的被动活动A1型的稳定型骨折 无严重骨质疏松者 术后1周开始进行床上肌力训练 2周床边坐 站及借助习步架行走练习A2型内固定后稳定者与上述训练同步A3型病人和A2型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者 一般在2周后 开始床上肌肉及关节功能训练 4周后床边活动和离床站立 8周后根据X光骨折愈合情况 有骨痂形成及内侧骨折线模糊者行离床站立及靠习步架行走练习 疗效评估随访4 16个月 平均7 5个月出院时 CPM被动活动达髋60度 膝90度者117例 79 2 2个月复诊时 无痛站立122例 83 3 无痛平地行走116例 75 0 其中独立行走110例 靠支具行走12例X线平片所见 A1和A2型骨折位置与手术复位时相同骨折断端无移位 钉板无滑动 7例骨质疏松较重的病人 骨折断端有轻度嵌插 对于部分A3型骨折我们采用DCS的内固定方法来达到治疗目的 小结 DHS操作简单 手术创伤小 内固定牢固 标志钉定位是手术的关键 术前术后治疗必不可少 术前须对全身情况进行评估 AO ASIF股骨近端髓内钉PFN TRAUMA 手术适应症 股骨粗隆部骨折AO分型A1 A2 A3型 其中 A2型是较佳适应症高位股骨粗隆下骨折 手术禁忌症 低位股骨粗隆下骨折股骨干骨折单纯内侧股骨颈骨折 70岁以上较严重的骨质疏松AO分型为A2 3 A3 3的粉碎骨折 人工特制股骨上端假体的手术适应症 股骨上端特制假体的设计 临床资料 病例数 18例男性12例 女性6例 发病部位 左侧10例 右侧8例 发病年龄 72 88岁 平均为79 5岁 按AO分类 A2 3型8例 A3 3型10例 术前准备 术前常规检查心 肺及脑的重点检查术前使用下肢静脉循环泵术前按骨折类型和X线平片设计并制作特制假体术前30分钟静脉给予抗生素 手术要点硬膜外或全身麻醉 侧卧位 髋外侧切口术中按术前假体设计截除骨折下缘股骨干平面 保留部分附有臀中肌和臀小肌的大转子以及小转子测定设计假体的合适度手术必须应用外套桶和长柄的骨水泥技术大小转子固定于假体的侧环上 缝合关节囊 内置引流管 术后治疗 术后前3天行下肢静脉循环泵治疗术后第4天起下肢进行等长肌肉收缩训练术后3周开始床上肌肉及关节功能训练 因老年病人主动练习能力差 故配合下肢活动器 4周后床边活动和站立及靠习步架行走练习 疗效评估 随访6 24个月 平均14个月出院时 被动活动达屈髋600 屈膝900者15例3个月复诊时 无痛站立16例 100 无痛平地行走14例 靠习步架行走4例X线平片所见 所随诊病人未见截骨端塌陷及劈裂 无假体与本体骨间的松动 小结 术前须对全身情况进行评估手术操作简单 创伤小适合于老年骨质疏松性粉碎骨折固定牢固 不影响髋关节功能 可免除高龄老人长期卧床 早期离床恢复患肢及全身功能假体的术前设计是治疗的关键大转子和小转子的保留以及套桶和骨水泥技术的应用是手术的重点术后的康复治疗是全身及患肢功能恢复的保障 总结随着生活质量的提高 股骨