五年制本科大课zsy

结膜和角膜疾病,周世有中山大学中山眼科中心,周世有 Tel：02087333391 Email: 刘小红（博士研究生）：教学秘书 Tel:Email: ,一、结膜疾病,结 膜,结膜炎总论,定义: 正常情况下，结膜具有一定的防御能力，但当防御能力减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生，其特征是血管扩张、渗出、细胞浸润,结膜炎总论,病 因：微生物和非微生物，外源性和内源性病因分类： 感染性、免疫性、化学性、 全身相关性、继发性、不明原因性 病程分类： 超急性、急性/亚急性、慢性 按结膜病理反应的主要形态分为： 乳头性、滤泡性、膜性、瘢痕性、肉芽肿性,临床表现,症状: 异物感、灼热感 痒、流泪 疼痛、畏光,结膜炎临床表现,体征结膜充血、水肿乳头增生（细菌、衣原体）滤泡形成（病毒、衣原体、寄生虫、药物）分泌物增多,真膜及假膜形成(白喉棒状杆菌,溶血性链球菌,腺病毒性结膜炎)结膜下出血(腺病毒,肠道病毒)耳前淋巴结肿大及压痛(病毒,衣原体,淋球菌),临床表现,？,结膜炎诊断,症状和体征 细胞学检查: 细菌性:多形核白细胞 病毒性:单核细胞 衣原体性:中性粒白细胞,淋巴细胞 病原学检查: 结膜分泌物涂片、刮片 病原体的培养、分离鉴定,治 疗,治疗原则 去除病因、局部为主 、必要时全身治疗 急性结膜炎切勿包扎患眼(?)具体方法 眼药水、眼膏:频繁 结膜囊冲洗:充分 全身治疗：淋球菌性、衣原体性:足量,预 防,防接触传播，患者用具需隔离并消毒 防交叉感染，医务人员检查病人后要洗手消毒 防疾病暴发，公共场所的卫生管理工作,超急性细菌性结膜炎,致病菌：淋球菌、脑膜炎球菌淋球菌性结膜炎感染途径：生殖器眼、生殖器手眼产道感染,淋球菌性结膜炎临床表现,症状: 双眼畏光、流泪，睁眼困难体征: 眼睑高度红肿，结膜充血水肿 黄色脓性分泌物，炎性假膜 耳前淋巴结肿大，压痛 角膜溃疡甚至眼内炎新生儿淋球菌性结膜炎 大量脓性分泌物（脓漏眼）,处理严格隔离冲洗结膜囊局部和全身及时应用足量敏感的抗生素抗生素频繁滴眼、肌注或静滴青霉素或头孢三嗪预防出生后双眼常规涂四环素眼膏或红霉素眼膏,治疗和预防,急性细菌性结膜炎,症状： 流泪，异物感，烧灼感，刺痛，睁眼困难体征： 眼睑肿胀，结膜充血，分泌物增多，中量浆液或脓性分泌物 可有假膜形成(白喉棒状杆菌,溶血性链球菌) 可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡 涂片见中性粒细胞及细菌,急性细菌性结膜炎,处理：冲洗结膜囊抗生素眼水频点，晚上眼膏口服敏感抗生素预防隔离急性期患者一眼患病时应防止另眼感染注意个人卫生、集体卫生,流行性角结膜炎,腺病毒8、19、29、37特点： 传染性强，易流行起病急，症状重，双眼发病7天后并发角膜上皮下浸润耳前淋巴结肿大压痛涂片见单核细胞增多,流行性出血性结膜炎,肠道病毒70、柯莎奇病毒A24特点：传染性极强，可大面积迅速流行24h内发病，症状重睑结膜滤泡增生显著球结膜下明显的出血点状角膜上皮炎耳前淋巴结肿大,流行性出血性结膜炎,丙类传染病，需上报！,鉴别诊断,沙 眼,定义：由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，可致盲沙眼衣原体分类: A,B, Ba,C,D,E,F,J,H,I,K A、B、C或Ba型:地方性流行性沙眼 DK型:生殖泌尿系统感染,包涵体性结膜炎,临床表现,急性期症状：眼红，眼痛，异物感，粘液脓性分泌物体征：结膜充血，乳头增生，大量滤泡慢性期症状：减轻体征：结膜充血肥厚，乳头增生、滤泡显著 Herbert小凹角膜血管翳,临床表现,沙眼诊断体征标准,至少符合下述中的二项上睑睑结膜滤泡角膜缘滤泡及后遗症（Herbert小凹）典型的上方睑结膜瘢痕角膜缘上方血管翳,沙眼并发症,睑内翻、倒睫上睑下垂 睑球粘连干眼症慢性泪囊炎角膜混浊,沙眼治疗和预防,治疗全身 抗生素：四环素、红霉素等局部 利福平、磺胺等眼药并发症处理预防培养良好的卫生习惯、避免接触传染、改善环境、加强对服务行业的卫生管理,免疫性结膜炎,主要类型：过敏性结膜炎、春季角结膜炎春季角结膜炎症状：奇痒，伴眼部刺激症状分型： 睑结膜型 角膜缘型 混合型,进展期胬肉,静止期胬肉,变性性结膜病翼状胬肉,结膜病小结,炎症 细菌性结膜炎 病毒性结膜炎 沙眼衣原体性结膜炎 免疫性结膜炎变性性疾病 翼状胬肉,二、角膜疾病,角膜生理,横径 11.5-12mm垂直径 10.5-11mm中央厚度 0.5-0.55mm周边厚度 1mm角膜屈光力 +48.8-5.8=+43D 占眼球全部屈光力3/4 角膜透明无血管，免疫赦免上皮层神经末梢丰富，感觉敏感,角膜各层修复特点,上皮细胞层：再生能力强 损伤后不留瘢痕前弹力层： 均质透明膜 抵抗力较弱 无再生能力实质层： 胶原纤维束薄板 （基质层） 损伤后不能再生后弹力层： 较坚韧，抵抗力较强 可再生 内皮细胞层：紧密连接，房水屏障 无再生能力,上皮层,内皮层,前弹力层,基质层,后弹力层,角膜内皮层：单层六边形,角 膜 盲,因角膜透明性或屈光力改变导致的盲目角膜盲为第二位致盲病，全球1000万以上,常见角膜病,炎症、外伤、先天性异常 变性或营养不良、肿瘤,（一）角膜炎（Keratitis）,病 因,外源性 感染、外伤内源性 自身免疫性炎症：蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起：维生素A缺乏、Sjgren氏综合征局部蔓延 结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及角膜,角膜炎病情发展与归转,治疗 损伤 感染 浸润灶 吸收 坏死 溃疡 瘢痕愈合 （云翳、斑翳、白斑） 眼内容物脱出 穿孔 眼内炎 继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 角膜瘘 角膜葡萄肿,感染性角膜炎的病理过程,角膜溃疡形成,溃疡范围扩大、加深,溃疡穿孔,眼内炎,后弹力层膨出,角膜瘘,角膜粘连性白斑,角膜云翳,角膜斑翳,角膜葡萄肿,治疗及时,眼压增高,角膜混浊程度,角膜云翳(corneal nebula),角膜斑翳(corneal macula),角膜白斑 (corneal leucoma),角膜炎临床表现,病史 感冒发热、异物伤、植物外伤、接触镜佩戴主诉 眼部疼痛 刺激症状（畏光、流泪、 睑痉挛） 视力下降（与病灶部位有关）,眼部体征,睫状充血或混合性充血角膜炎症病灶 浸润 溃疡（组织缺损、荧光素着色） 角膜新生血管虹膜睫状体炎 毒性反应 病原体侵入眼内（真菌、病毒好发） 表现为房水、瞳孔或虹膜改变,睫状充血和混合充血,睫状充血 混合充血,角膜上皮缺损和新生血管,辅助检查,对感染性角膜炎首先应查找病原体 病原体涂片和培养 活检（病理、免疫组织化学） 共焦显微镜（活体病理） 分子生物学方法（PCR、核酸杂交，等）对非感染性角膜炎要积极查找病因 全身因素 眼局部因素（外伤、暴露、神经麻痹）,棘阿米巴包囊（涂片）,奈瑟氏淋球菌 绿脓杆菌革兰氏阴性菌 (X1000),病原体培养,共焦显微镜,真菌性角膜炎的共焦显微镜表现,角膜活检技术,角膜炎的诊断,病史 角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况临床表现 眼部刺激症状 睫状充血 脓性分泌物 角膜浸润混浊或角膜溃疡 注意分析溃疡的形态特征辅助检查,角膜炎的治疗,治疗原则 去除病因 控制感染、促进愈合 减少疤痕形成、预防和处理并发症 药物治疗 抗感染（抗细菌、真菌、病毒和棘阿米巴） 辅助药物（非甾体、胶原酶抑制、散瞳） 手术治疗 切除病灶、恢复角膜透明性,抗感染药物治疗,给药途径 局部给药：眼药膏、滴眼液，球结膜下注射 全身给药：静脉推注或滴注给药原则 选用敏感药物、初期联合用药 首次加载剂量给药、急性期频繁给药 常见滴眼液和眼膏 抗细菌：庆大霉素、妥布霉素、氧氟沙星、环丙沙星 抗病毒：疱疹净、无环鸟苷、环胞苷、 抗真菌：二性霉素、咪康唑、氟康唑 抗棘阿米巴原虫：普罗帕米、联合咪唑类抗真菌药,辅助药物,消炎药物 非甾体消炎药（消炎痛、双氯酚酸钠） 类固醇激素慎用，急性期一般不用合并虹膜睫状体 扩瞳(托品酰胺、阿托品眼膏）其他药物 胶原酶抑制剂、维生素（C. 和B co.）,溃疡期手术治疗,球结膜瓣遮盖、角膜移植,静止期手术治疗,反复角膜移植失败者 可行人工角膜植入,角膜混浊，视力0.1 行角膜移植,角膜炎分类,感染性炎症 细菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性非感染性炎症 免疫性（蚕蚀性角膜溃疡 角膜基质炎） 神经麻痹性 暴露性,感染性角膜炎,细菌性角膜炎真菌性角膜炎病毒性角膜炎棘阿米巴角膜炎,细菌性角膜溃疡,常见而严重的感染性角膜炎主要致病菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎双球菌 绿脓杆菌、大肠杆菌、链球菌，等,临床表现,发病急(伤后2448小时)、刺激症状重眼部症状 混合充血，角膜浸润和溃疡灶 反应性虹膜炎(前房积脓、虹膜后粘连）不同菌属、菌株表现不同 G+菌：角膜分散局灶性脓肿病灶 G-菌：弥漫性，扩散迅速，灰白色液化性坏死,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,革兰氏阴性菌感染： 溃疡发展迅速、呈液化性坏死,绿脓杆菌性角膜溃疡,多见于角膜异物剔除术后，戴角膜接触镜角膜伤后12天发病角膜化脓灶发展迅猛（细菌产生蛋白分解酶），数天内波及全角膜、穿孔眼部反应严重（疼痛、刺激症状重）球结膜水肿严重，低热,绿脓杆菌性角膜溃疡,细菌性角膜炎药物治疗,初期广谱抗生素滴眼液频点眼（最有效途径） 头孢类+氨基糖苷类（自配先锋V+妥布霉素） 氨基糖苷类+喹喏酮类（妥布+氧氟/环丙沙星）根据药物敏感试验选择敏感药物滴眼液、眼膏、结膜下注射、全身给药,细菌性角膜炎的首诊治疗,病原体 抗生素 点眼浓度 结膜下剂量Gram+球菌 先锋V 50mg/ml 100 mg/0.5ml 万古霉素 50mg/ml 25mg/0.5mlGram-杆菌 妥布霉素 914mg/ml 20mg/0.5ml 头胞他定 50mg/ml 100 mg/0.5ml 喹喏酮类 0.3%无微生物或 先锋V+ 50mg/ml 100 mg/0.5ml多种微生物 妥布霉素 914mg/ml 20mg/0.5ml /喹喏酮类 0.3%Gram-球菌 头胞曲松 50mg/ml 100 mg/0.5ml 头胞他定 50mg/ml 100 mg/0.5ml,手术治疗,敏感抗生素控制感染无效，濒于穿孔 或已穿孔，行治疗性穿透性角膜移植,真菌性角膜溃疡（fungal keratitis）,常见致病菌镰刀菌属、念珠菌属、曲菌属青霉菌属、 酵母菌等诱因和流行病学眼部广谱抗生素皮质类固醇滥用多有植物损伤角膜病史（树枝、甘蔗叶、稻谷等）赤道地区发病率高 我国湿热潮湿气候季节（南方收割季节）,临床表现,发病经过 起病相对缓慢，病程较长角膜病灶特点： 灰白色，欠光泽，外观干燥，表面微隆 溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟或 因真菌抗原抗体反应而形成免疫环 有时可见“伪足”或“卫星灶” 角膜后可出现斑块状沉着物（菌苔） 前房积脓粘稠、致密 即使未穿破也可致真菌性眼内炎,“苔藓样”、“牙膏状”白色隆起的角膜病灶,伪足状扩散灶“免疫环”、病灶周围沟状凹陷,特征性的干白色基质浸润和羽状边缘,镰刀菌引起的真菌性角膜炎,诊 断,角膜植物损伤后感染史角膜病灶特征实验室检查确诊,治 疗,药物 抗真菌药滴眼：0.25%二性霉素、0.5%咪（酮）康唑 5%匹马霉素 q1h 抗真菌眼膏：克霉唑眼膏 qn 口服抗真菌药：酮康唑，200400mg/日 球结膜下注射：咪康唑，510mg/次 静脉注射：咪（酮）康唑400600mg/次手术治疗 药物不能控制、濒于穿孔结膜瓣遮盖 穿透性角膜移植,真菌性角膜溃疡术前,真菌性角膜溃疡术后,单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis）,单纯疱疹病毒 型主要感染眼部、口腔、唇部 型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部原发性感染：发生幼儿 急性滤泡性结膜炎 假膜性结膜炎（耳前淋巴结肿大） 树枝状角膜炎潜伏于三叉神经节，角膜本身也可为潜伏感染基地第一位数量可致盲的感染性角膜炎,诱发、复发因素,免疫力降低 、感冒发热应用皮质类固醇、免疫抑制剂紫外线损伤 导致潜伏病毒DNA激活，沿三叉神经节逆行至靶组织 ，引起角膜炎,临床表现,成人几乎都是复发型，主要有三种类型：1.树枝状或地图状上皮型角膜炎 最初表现为树枝状斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性，病灶边缘玫瑰红染色，病灶区角膜知觉减退，误用激素可发展至地图状,树枝状HSK,地图状HSK,单疱病毒性角膜炎,单疱病毒性角膜炎,2.盘状角膜基质炎 中央角膜基质出现盘状水肿和增厚 后弹力层皱折，少许KP发病机理 病毒抗原引起细胞免疫反应 病毒侵犯基质或内皮细胞 偶因单疱小梁炎致继发青光眼,单疱病毒性角膜炎,3.坏死性角膜基质炎 角膜严重浸润、坏死血管形成、瘢痕、变薄或穿孔,诊 断,感冒后发病，反复发作病史溃疡特征 树枝状、地图状溃疡，可新老病灶并存 溃疡面较洁净，无脓性分泌物 特征性的基质病变实验室检查：PCR技术、病毒培养分离,抗病毒药物治疗：局部或全身使用 阿昔洛韦、更昔洛韦 环胞苷、干扰素辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒 树枝状或地图状角膜炎禁用激素手术治疗：角膜移植,治 疗,棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis),病因与流行病学棘阿米巴原虫存在于土壤、淡水、海水、空气、谷物、家畜中角膜接触棘阿米巴原虫污染的水源引起本病通过污染棘阿米巴原虫的角膜接触镜片及其清洗液为重要感染途径,临床特点,单侧发病，双眼罕见有接触污染水源或戴污染接触接触镜史病情发展 初期为上皮混浊，假树枝或点状染色 继而基质浸润，有卫星灶，中央似盘状浸润 或沿神经放射状浸润，称放射状角膜神经炎 可伴眼部剧痛，常有前房积脓,放射状角膜神经炎 环形浸润,诊 断,病史：眼部接触污染的水源、接触镜或清洗液体征：慢性起伏的上皮/基质角膜炎 实验室检查 角膜刮片或角膜活检 琼脂大肠杆菌平板培养 角膜接触镜及其保存液找原虫 共焦显微镜角膜检查,治 疗,药物治疗普罗帕咪滴眼液和眼膏：疗程4个月克霉唑、咪康唑、酮康唑眼水眼膏止痛,手术治疗早期上皮清创 清除病原体，增加角膜对药物穿透性炎症局限，药物无效 行治疗性角膜移植,非感染性角膜炎,免疫性角膜炎 蚕蚀性角膜溃疡 角膜基质炎其他类型角膜炎 暴露性角膜炎 神经麻痹性角膜炎 大泡性角膜炎 角膜软化症,蚕蚀性角膜溃疡（Moorens ulcer）,多发于成人自发性慢性进行性边缘性疼痛性（刺激症状重）,基质性角膜炎,角膜基质深层的非化脓性炎症病因：先天性梅毒 结核临床表现：角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿，一般不伴有炎性细胞浸润,神经麻痹性角膜炎,三叉神经麻痹病